LEMB YAYASAN PENDIDIKAN AL-KAUTSAR BIN HAJI ABDUL HALIM NASUTION

MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA AL-KAUTSAR

JLn. Keliling No. 15 Telpon : 08526124919
Desa Hutaraja Tinggi Kecamatan Hutaraja Tinggi Kabupaten Padang Lawas kode pos:22765.
KABUPATEN PADANG LAWAS

SURAT PERNYATAAN
SISWA BARU MTs S AL KAUTSAR
Tahun Pelajaran : 2021 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang Tua / Wali Siswa Dari:
Nama :…………………………………………………………………………………......
Tempat/ Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin :…………………………………………………………………………………......
Alamat lengkap :……………………………………………………………………………………..
Nama orang tua, Ayah :……………………………………………………………………………………..
Ibu :……………………………………………………………………………………..
No. telephon :……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Mempercayakan sesungguhnya Ananda untuk di Didik di MTs.S Al-Kautsar
2. Bersedia mematuhi seluruh tata tertib dan mendukung semua keputusan-keputusan dan program-
program yang berlaku di sekolah.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan, penyesuaian-penyesuaian atas biaya tersebut di waktu
yang akan datang.
4. Bersedia melaksanakan permintaan/anjuran Sekolah, jika pada suatu waktu Sekolah menyatakan bahwa
Ananda perlu mendapat konsultasi dengan tenaga ahli (Psikolog, Psikiater, dll).
5. Apabila terjadi kerusakan yang diakibatkan oleh Ananda, Orang Tua/ Wali Murid bersedia mengganti
sesuai dengan biaya keruskan tersebut.
6. Bersedia aktif membantu pihak sekolah dalam memecahkan masalah Ananda, termasuk kesulitan belajar.
7. Jika terjadi perbedaan pendapat dengan pihak Sekolah akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
Mufakat.
8. Akan menjaga nama Baik Diri, Keluarga dan Sekolah.
9. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan Obat Terlarang (Narkoba).
10. Dilarang membawa Hendphone (HP) dan Merokok di lingkungan Sekolah.
11. Apabila melanggar peraturan tata tertib Sekolah, maka saya bersedia menerima Sanksi sesuai dengan
pelanggaran berupa :

a) Tenguran
b) Dicubit sampai merah/ biru karena terlambat
c) Di potong rambutnya karena gondrong
d) Dijemur di lapangan upacara karena tidak
Mengerjakan tugas
e) Disuruh push up karena berisik dikelas
f) Dijewer karena pakaian tidak rapi
g) Penringatan
h) Pembinaan khusus dari Sekolah
i) tidak diperkenankan mengikuti peroses
pembelajaran dalam jangka waktu tertentu/
Skorsing.
j) dikeluarkan dari sekolah apa bila saya tidak
menaati ketentuan dan peraturan yang di
teteapkan oleh Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh pengertian dan tanggung jawab.

Hutaraja Tinggi, ….. , ………………… 2021

MTs S AL – KAUTSAR
PANITIA
PSB MDTA AL-KAUTSAR WALI MURID

(…………………………………….) ( …………………………….. )