KEMENTERIAN PERHUBU NGAN

PUSAT PENGEMBANGAN SUII'BER DAYA MANUSIA

APARATUR PERHUBUNGAN

PELATIHAN DASAR CPNS

ELO'IiBANG ..T... ANGKATAN ..1..
r'-MULTR Kesror*N
G
TAHUN 2022
I
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar pendidikan) faenetc 2uTFAPNATN AuvrRtr, A.Md''t. {rrr, flwanita

NIP eoooloor2oarta LooL

Tempat & Tanggal Lahir MrMrFA, 06 OhfOQrP 2N
[rpfrruMtap AheuAu, pt @O, Bu oo2, \<e[up*ttnt'l DotrrFA, \(Ece&lfilr
T iOOB€ { I MuF, KOTA't loOF€ keen+uep I tvldlhJ uraer\
Alamat Rumah

Email: fartu\oancnaA @quatl'Cof\r Telp/HP: 0863526aO1tg

Pendidikan tr Sf tr S-z tr Se I eioangStudi: Df-'\tKUk Wfatu*aLtennesr
Agama 1SLAM
Nama lstry'Suami
(berikut gelar nendidikan)
Olah Raga Kegemaran

lnformasi Lain E Merokok driouL Merokok

DATA INSTANSI
lnstansi uutr F\rf61qN,66ABA garroAP IJDA€A \<tL+s \.Ht"toUe s
-[eYu$r pgt€f
Jabatan/Eselon ?EtAkgept&r.ant?rL - GApkaxr

Pangkat/Golongan
fesrh*tuR G/c)
ilt. B*w*qt NAnrPoLt. Kns' Bueu aEL*rAh,
Alamat Kantor
Telepon: Fax: Email:
uPlctr nornrole @ com
6nnail'

pmbekjaran 6htel teanriry [m neryouf;gn unufunengi|tfti Qektifran Da,sr GEI{S

f;gsefiaan
getomfuang .L. . nngQ(ttn .ft.. 6e#ttt fr (tusot ttengenfurgan 5A% ,flparatur
lPerfruhauan seqtraqe?rufi dan nawifruti sennn fretentuan wtw Maftu".
Untuk menjadi perhatian:

Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dan kelengkapan

administrasi lainnya dikirim ke email:
bdstruktural,ppsdmap2@email.com selambat{ambatnya 1 {satu}
minggu sebelum pelaksanaan pembukaan.

Nama danTandaTan$an