T{AI'UPA I EN FArutiI MOUTONG l

KECAIT{ATAIS BOLAIIO LAIYIBUI{U

DE$A UTAITAGJTDII{G

su{AT pEBhlyATAeItI H4SrL VERVAL prKS

N*ffi*r :4741 3"rS lXtlZ*Z?{Hr5rA

Kamiyang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAWARDI, A.Md

NIK/NIP :727106030565ff)OL
Jabatan : Kepala Desa Wanagading
No HP :081274902545
Alamat Lengkap : Dusun lV, Desa Wanagading Xecarnatan Bolano Lambunu

2. Nama Lengkap : iltfiA*Iru*,s.rd

NiK : 7zfi8fi73.fi3"fi?2***?
Jabatan : l{*tua SF* **sx BJa**gad*ng
No HP : s$ffi3s1*357}
Alamat Lengkap : Dusu* 1, ilesa Wa*agadi*g, K*camfrta* **lanc Lamhunu
Selaku pemerintahan Desa Wanagading dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah melakanakan Verifikasi dan Validasi Data Terpadu Kesejahteran Sosial (DTKS), metalui tatacara
Musyawarah Desa pada hari Senin tanggal 3L bulan Oktober, Tahun ZOZZ, dengan bukti
foto/Dokumentasi dan Berita Acara Musyawarah Desa, serta dengan hasitsebagai mana terlampir.
2. Kami bertanggungjawab penuh atas Data Terpadu Kesejahteraan Sosial {DTXS) yang telah ditetapkan
dalam Musyawarah Desa.
3. Tidak ada lagi warga masyarakat miskin dan tidak mampu yang tidak tercatat lterdata dalam hasil
verifikasi dan validasi, setelah berakhirnya seluruh proses verifikasi dan validasi DTKS ini.
4. Jika ternyata dikemudian hari ada warga miskin dan tidak mampu tidak tercatat/terdata dalam hasil
verifikasi dan validasi Data Terpadu Kesejahteraan Sosial {DTKS}, membutuhkan pelayanan terkait
dengan Data DTKS ini, maka kami selaku Pemerintahan DesalKelurahan bertanggung jawab penuh dan
akan rnenganggarkan melalui anggaran Desa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggungjawab serta mengikat secara
hukum baik pidana maupun perdata.

3* N*vember ?AZz
Ya*g *r1*r'r:fuilat
Wanagading

.ffi WAR}I, A,Md

LAMBUN U

i994fi3 1 fi10
 h.

\. ; L.-*a
\r

Larnpiran surat Pernyataan Hasil Verifikasi dan Validasi DTKS Nomor

: 4*74/ W&/ xi /eil,./,A/'*Dfiry+
Tanggal : 30 Novamber 3*3e

HASI L VE RI FI KASI DAN VALI DASI DATA TE RPADU KESEJAHTERAAN SOSIAT

?ffiTT*Ail€AN
NO UHAIATl' JUMTAH

1 Rumah Tangga Prelis 28S Ruta

d Rumah Tangga ilitemukan/valid 352 Ruta
b Rumah Tangga Tidak *itcrxukan 3# *ut*
ftt.im*h Tarrgga id*:fil
r*ft ft,
e +{} trtuLH
-r.+

d Rumah Pindah Kabupat*n I Hut*

6
Rumah Tafigga Ganda Z3 *uta

7 Rumalr Ta*gga i.Jsulan *ar* 777 *uta

Tstal Prelis diter*ukan/ualid {Ia+Il 3?3 Ruta

3 Kepala Keluarga ditemukan/valid 38il KK

4 Angg*ta Bumah T*nSg* dit*muk*r*/ualid 782 Jiwa

5 Anggota Rumah Tangga usulan Baru 382 Jiwa

** Catatan : BNBA dikirm dalam be*tuk saftcspy

YA 2S22
dP
Yang fut*mbuat Pernyataan
ding
i ....-*-.-.,..
.r= a +--j
*
'='=.i9.=
cfi l-:i
-l!'-l-'
r -

* T8t. $
140332926
A.Md

LAMSUNU

1yv4u5 r u1
^.1 r4-^i r-4_: - -44