PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIJERUK
DESA PALASARI
Alamat : Jl. Ence Sumanta diredja Nomor 1, Kode Pos 16786

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.4 / / VII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Palasari, Kecamatan Cijeruk, Kabupaten
Bogor, menerangkan bahwa berdasarkan Buku Induk Kependudukan yang ada pada Kantor kami,
terdaftar seorang PEREMPUAN bernama CITRA OKTALIANA anak Ke 2 ( Dua )
dari :

AYAH :
1. Nama lengkap dan alias : H.HASAN BASRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
-
I BU :
1. Nama lengkap dan alias : ENCAP
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201285610750002
3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 16-10-1975
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Kp.Cijeruk 001/004 Desa Palasari
Kecamatan Cijeruk Kabupaten Bogor

Nama tersebut diatas adalah benar dilahirkan di – Bogor - Pada Hari Sabtu Tanggal 08-10-2011
Pukul 04.00 Wib

Demikian Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab atas
kebenarannya

Palasari, 07-07-2023
A/n Kepala Desa Palasari
Sekdes.

UUS SOPIAN