Nomor :-

Hal : Permohonan Mengangsur Pajak Penghasilan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kota Surabaya Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM.
NPWP :55.006.138.6-606.000
Alamat : Kalibokor 89 Rt:04 Rw:10 Kelurahan Pucang Sewu Kecamatan
Gubeng Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan mempunyai utang pajak berdasarkan Surat Tagihan Pajak
(SPT) Nomor : 00028/105/15/606. Terhadap utang pajak tersebut, saya mengajukan
permohonan pengangsuran pembayaran pajak sebesar Rp 11.641.221 (sebelas juta
enamratus empatpuluh satu ribu duaratus duapuluh satu rupiah) selama 12 (duabelas)
bulan dengan pembayaran angsuran per bulan sebesar Rp. 970.200,00 (sembilanratus
tujuhpuluh ribu duaratus rupiah). Dikarenakan terjadi Penurunan Penghasilan yang
saya peroleh.
Demikian surat Permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Probolinggo, 30 Mei 2017

Pemohon,

Dewi Meutia Cipta Ningrum

 Kepada
Yth. Direktur Jenderal Pajak
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kota
Surabaya Jawa Timur
di
Jalan Sumatera Nomor 22-24 Surabaya Jawa
Timur

Dari
DEWI MEUTIA CIPTA NINGRUM
di
Jalan Panglima Sudirman Nomor 340 Kota
Probolinggo Jawa Timur