No.Dokumen :
SOP No.Revisi :
Halaman :
No.Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tgl. Terbit : 10 Agustus 2016
Halaman :
Unit :
Petugas Pelaksana :
Tanggal Pelaksanaan :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas mendata pasien Kusta ?
2 Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ?
3 Apakah petugas membuat kesepakatan kunjungan dengan pasien ?
4 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ?
5 Apakah petugas berkunjung ke rumah pasien ?
6 Apakah petugas memberikan penyuluhan kesehatan ?
7 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ?
jumlah
Petugas Auditor
(….……………)