SURAT PENGAJUAN PENGALIHAN SERVICING AGENT

(Jika Servicing Agent Lama adalah Bukan Agen Awal)

(Formulir Lampiran 2)

Tanggal : ________________________________________________

No. Polis *) : ________________________________________________

Nama Pemegang Polis *) : ________________________________________________

Dengan Surat ini, Saya selaku Pemegang Polis tersebut di atas mengajukan pengalihan Servicing Agent atas Polis
Saya dari :

Nama Servicing Agent yang Lama *): ________________________________________________

Kode Agen *) : ________________________________________________

Nama Manajer Keagenan : ________________________________________________

Menjadi

Nama Servicing Agent yang Baru *): ________________________________________________

Kode Agen *)/Kode KPM : _________________________/_______________________

Nama Manajer Keagenan : ________________________________________________

Alasan pengalihan : ________________________________________________

Yang Mengajukan :

Pemegang Polis Servicing Agent yang Baru

________________ ________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal : Tanggal :

Diperiksa dan diketahui oleh : Diproses oleh:

Tanggal: Tanggal:

__________________ ____________________
(Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan :
1. *) wajib diisi
2. Pengajuan Pengalihan Servicing Agent ini akan efektif diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi.
3. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.