Lampiran I

FORMULIR PENGAJUAN PENGALIHAN SERVICING AGENT

ATAS PERMINTAAN PEMEGANG POLIS

Tanggal :

No. Polis *) :

Nama Pemegang Polis *) :

Dengan Surat ini, Saya selaku Pemegang Polis tersebut di atas mengajukan pengalihan Servicing Agent atas Polis Saya dari :

Nama Servicing Agent yang Lama *):

Kode Agen *) :

Nama Manajer Keagenan :

Menjadi

Nama Servicing Agent yang Baru *) :

Kode Agen *)/Kode KPM : /

Nama Manajer Keagenan :

Alasan pengalihan :

Mengajukan :

Pemegang Polis Servicing Agent yang Lama Servicing Agent yang Baru
(WAJIB ditandatangani jika polis masih
di-servicing oleh Agen awal)

_____________ _____________ ______________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Diperiksa dan disetujui oleh : Diproses oleh:

Tanggal: Tanggal:

__________________ ____________________
(Nama Jelas RADD) (Nama Jelas)

Keterangan :
1. *) wajib diisi
2. Agen awal adalah Agen yang menjual polis kepada Pemegang Polis.
3. Pengajuan Pengalihan Servicing Agent ini akan diproses setelah semua tanda tangan persetujuan dilengkapi dan dokumen
diterima lengkap oleh Prudential Indonesia
4. Prudential Indonesia memiliki hak penuh untuk menyetujui atau tidak menyetujui pengajuan ini.