RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO RM-RJ 14

Jl. Let. Jend. TB. Simatupang No. 30

Telp. 8400109, 8401127 Fax 8411159 JAKARTA 13760

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan kami sekarang dalam kehamilan ……………… minggu

diperhitungkan/telah melahirkan pada tanggal ………………… 20……….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan surat cuti hamil

Jakarta, 20
Dokter Pemeriksa

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas