LOGO

KOP

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemerintah pada .........., Kabupaten ...................,
menerangkan bahwa:
Nama :
NIK :
Tanggal lahir :
Alamat :
Yang bersangkutan telah kami lakukan skreening vaksinasi covid-19, dengan kesimpulan hasil
: belum dapat diberikan vaksin dikarenakan tidak tersedia vaksin untuk anak dibawah usia 12 tahun.
Demikian keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
tempat, tanggal
Dokter Pemeriksa

NAMA