SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. KTP :

adalah Orangtua dari

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK (dalam KK) :

peserta yang akan mengikuti Uji Klinik dari penelitian yang berjudul ” ---------”,
dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. KTP :
Hubungan dengan orang tua peserta :

untuk menemani peserta uji Klinik melakukan kunjungan penelitian.

Demikian surat kuasa ini buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Denpasar, .................... 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

................................................... ............................................................