logo

kop

       

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemerintah pada ........................, Kabupaten
....................., menerangkan bahwa:

Nama :

NIK :
Tanggal lahir :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Yang bersangkutan telah kami lakukan pemeriksaan, dengan kesimpulan hasil : merupakan
anak berkebutuhan khusus (ABK)

Demikian keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal
Dokter Pemeriksa