RAHASIA

VISUM ET REPERTUM
No. : .....................................................................

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Dokter Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus, atas permintaan dari :
Dengan nomor surat : tertanggal :
Pada hari : tanggal : pukul : wib, bertempat di Rumah Sakit
Mardi Rahayu Kudus. telah melakukan pemeriksaan terhadap korban / pasien dengan nomor
rekam medis : ,yang menurut surat permintaan tersebut adalah :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN :
Keadaan Umum :
Luka – luka / Cidera :

Tindakan :
Kesimpulan :

Korban / pasien berobat jalan / dirawat di Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus,
dari tanggal : sampai dengan tanggal :
Demikianlah VISUM ET REPERTUM ini saya buat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan saya yang sebaik- baiknya mengingat sumpah jabatan dan sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
Kudus,

( )
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Form /MP/RKM/04.09/Rev.01