DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG

Jl.Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg.Lebar (60127)
Telp.(031) 3765209
Surabaya

PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Bertindak atas nama : diri sendiri*/ orang tua*/ anak kandung*/ saudara kandung*/ kerabat lain* (………
……….)/ wali (*pilih salah satu) dari pasien :

Nama Pasien :

Usia :

Alamat :

Menyatakan PENOLAKAN untuk DIRUJUK ke RUMAH SAKIT (RS)…………………………….

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. telah memahami semua penjelasan yang diberikan oleh dokter mengenai kondisi pasien dan
akibat-akibat yang dapat timbul akibat penolakan ini.
2. telah dengan sadar dan menerima segala tanggung jawab dan risiko atas akibat-akibat yang dapat
timbul akibat penolakan ini.

Surabaya, ……………………………………….

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Dokter

…………………… …………………………

Tanda Tangan Keluarga Tanda Tangan Perawat

……………………… ………………………