Anda di halaman 1dari 1

Jln. Raya Puri Agung No.

3, Pondok Makmur Ktabaru,


Tempelkan Stiker Ibu
Pasar Kemis – Tangerang Telp. 021 – 5925889,
5925876
PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Lahir : ….../……../…… Jam Lahir : …………… Wib


Jenis Kelamin :Laki – laki / Perempuan
Berat Badan : ………......gram Tinggi Badan : …………..... cm
NamaDokterKandungan : …………………………………………………….......
Nama Dokter Anak : ………………………………………………………...
Nama Ibu : ………………………………………………………...
Nama Ayah : ………………………………………………………...

Bidan / Perawat

(.........................................)
Nama & Tanda Tangan
002/FO/MH-KB/00/2018

Anda mungkin juga menyukai