# No.3 Kota Metro Telpon 0725-41820 (Fax) - 48423 Email: rsudayanimetro@ymailcom wor raiay mete god INVOICE Nomor Invoice: O17 MTR2021 Tangeal £29 Desember 2021 ‘Telah terima dari Eliminating TB in Indon Banyaknya Uang Satu Juta Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu rupi Untuk Pembayaran + Biaya pengemasan contoh ji ( dahak), biaya pengiriman contoh wji (dabak ) Oktober 2021 35 Dengan Rincian Pembayaran: No Pemeritsnan Remenham | Haren Sstan [Jamis Hares 1 | RgpBinapoesmacncahei TEN @aatjbain Se | 3, | —@apzsmo | yrs 2 | Kem Riva eins cone ah TOM aaa i Omaber | sg | gapasame T Rptsoom Tish Hpi2s0 ‘An.Plt. Direktur RSUD Jend.A.Yani Kota Metro UB.Kabag Keuangan Scanned with CamScanneron pepe MERINTAH KOTA METRO RUMAH LAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN AKIT UMU! JJend.A.Yani No.13 Kota bi aoa Metro Telpon 0725- 41820 (Fax) - 48423 Email: rsudayanimetro@ymail.com won rauty Bees id ‘SURAT PERNYATAAN Nomor : 998 /6s42/ U~3 /20%/ ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Khoirul Rudiyanto,SE.MM NIP : 19800629 201001 1 00s Pangkat/Gol :Penata/IM¢ Jabatan : Kasubag perpendaharaan Dengan ini menunjuk : Nama :Nurdiyanto NomorRekening — : 114-00-1665429.8 ‘Nama Bank, : Bank Mandiri Cabang Bank Metro i Sebagai kuasa penerima dana untuk pengemasan, pengiriman sputum ke Laboratorium TCM TB i Puskesmas Iringmulyo Metro Timur . ‘Adapun penunjukan ini dikarenakan pembiyaan menggunakan dana pribadi staf terlebib dabulu untuk pembelian barang habis pakai dan transport pengiriman, Sebagai kuasa penerima dana untuk RSUD Jend.Ahmad Yani Metro,selanjutnya segala dana dari GF Komponen TB Provinsi Lampung yang akan diterima oleh kami mohon dikirim ke nama dan nomor rekening yang bersangkutan, untuk dipergunakan dalam menunjang keberhasilan Program TB Provinsi Lampung khusugnya di RSUD Jend.A. Yani Metro, ‘Deimikian surat ini saya buat sebenar-benamya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih Metro, 29 Desember 2021 Pit. Direktur RSUD Jend.A.Yani Kota Metro UB.Kabag Keuangan Scanned with CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BATU NANGKOP JS.Manunggal, Mekar Asri Kode Pos: 34555. Bmait: puskesbatunangkopiqniaicom Hp. 081273014403 INFORMASI TAGIHAN Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB Resistan Oba, terutama Multiple Drug Resistand (MDR), maka Puskesmas Batu Nangkop telah memulai pelayanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) terhitung sejak O1 Januari 2021 Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan dari Global Fund “Eliminating TB in Indonesia” sesuai pedoman implementas ‘Untuk itu tagihan Layanan Puskesmas Batu Nangkop kan ditransfer ke Rekening yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Batu Nangkop sebagai berikut: Nama Produk + Biaya Jasa Pengepakan Sampel Sputum TB Bulan Januari, Februari, Maret 2022 ‘Nomor Rekening 114-00-0623746-8 ‘Nama Bank Manditi ‘tas Nama + Suhendra, A.Md.AK ‘Nama Faskes + Puskesmas Batu Nangkop ‘Alamat + J1.Manunggal Desa Mekar Assi, Kec-Sungkai Tengah Demikian informasi tagihan ini dibuat,terimakasi. Scanned with CamScanner<2 Sudah terima dari Banyaknya Uang Terbilang Untuk Pembayaran > ‘Mengetahui PPO Eliminating TB in Indonesia Erwan Sani Eldands,SKM ‘NIP: 19890824 201503 1 002 KWITANSUBUKTI PEMBAYARAN : Eliminating TB in Indonesia : Rp 1.225.000 Satu juta dua ratus dua puluh lima Ribu rupiah. : Biaya pengemasan contoh uji ( dahak), biaya pengiriman contoh uj (dahak ) bulan Oktober 2021 Metro, 29 Desember 2021 Scanned with CamScannerFS RUMAW SAKiT HANDAYAN! REKAPITULASI PACKING/ PENGEMASAN CONTOH UJLTCM RUMAI SAKIT UMUM HANDAYANI BULAN : Januari ‘TAHUN : 2022 No| Tgl Pengiriman ‘Nama Terduga/ | Umur ‘JK | Nama Faskes Penerima [ian Fos 5 T RSRYACUDU 2 | —2:Jan22 | HADIPRAVITNO. a7 L RS RYACUDU. 3 | 3:Jan-22[SANDIPUTRA JAYA 2 L RS RYACUDU. 4 | —4n22Tsurawt 19 L RS RYACUDU. S| #}an22 [ABD AZISAS i L RS RVACUDU. 6 | —4Jan-22[EMILIA a7 P RS RYACUDU: | —~S.Jan-22 TARONATE @ P RS RYACUDU. | 6han-22 INEM 74 P RS RVACUDU. 9 |~7-lan-2a_['sWATUN KHASANAH a7 P RS RYACUDU. 10 | #:Jan22 | SUTARNO K. 61 L RS RYACUDU: 11 | 9-Jan22 [LINDA HERMIVATT 39 P RS RYACUDU 12 | 10-Jan-22 [ARAPIK a L RS RYACUDU 13, | 11-Jan-22 | SOBARIVAH 38 P RS RYACUDU 14 [12-Jan-29 VULIANA. 34 P RS RYACUDU. 15 | 12-Jan-22 EKA SRI RAHMAWATT 31 L RS RYACUDU’ 16 [13-Jan-22 MUSLINUN 36 L RS RYACUDU. 17 [13-Jan-22 GEN YANT a P RS RYACUDU 18. | _14:Jan-22 [JEMANGUN 66 c RS RYACUDU. 19 | 15-Jan-29 | HUDAYA AHRA 31 E RS RYACUDU. 20 | 18-Jan-22 | BASTARI 38 L RS RYACUDU 21] 19-Jan-22 | GANDI 36 L RS RYACUDU’ 22,| 20-Jan-22 | AHMAD RIDWAN a t RS RYACUDU 23 | 21-Jan-22 | SUTIKNO 36 L RSRYACUDU 24 [21-Jan-23 TIKA 19 P RS RYACUDU 25 [22-Jan-22 KUMIN st L RS RYACUDU 26 | 23-Jan-22 | SRIATUN 0 P RS RYACUDU 27 | 24-Jan-22 | ROSMASARINGUKUP. 37 P RS RYACUDU 28_| 25-Jan-22 | JUNARTI 36 P RS RYACUDU 29 |__ 26-Jan-22 | SANIMATT 79 P RS RYACUDU 30 26-Jan-22 SAHBIRIN AT L RS RYACUDU 31 | 26-Jan-22 | PUN ASTUTT 30 P RS RYACUDU 32, | 26-Jan-22 | WARNAH Gl P RSRYACUDU 33. [26-Jan-22 | SAMSUL 32 c RS RYACUDU 34 [28-Jan-22 | SUMIAH. 7 P RS RYACUDU, 35. 29-Jan-22 | ANI SUSIATI 32 P RS RYACUDU 36 | _30-lan22 | HALIMAH. a P RS RYACUDU, XKolabumi, 31 Januari 2022 Petugas Pengemas Contoh Uji ant, AMa Kes ) Scanned with CamScannerPEMER unr INTAH KOTA METRO PEI RUMAH saknren’ TEKNIS DINAS KESEHATAN JhJend., UMUM DAERAH JEND.A.YANI Yani No.13 Kot Eats ‘ola Metro Telpon 0725- 41820 (Fax) - 48423 “rsudayanimetro@ymail comwww.rsuay. ra oid SURAT PERINTAH TUGAS Nomor: 4yp / 2994/ UL-% / 2°) "Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Suharmiyati,S. ST NIP 197405231996032001 Pangkat + Penata Tingkat 1/111 d Jabatan : Kasi Penunjang Medis ‘Dengan ini menugaskan kepada: No[ > Nama/NIP Pangkat / Gol Jabatan 1 | NsNurdiyanto,S.K¢ Se oecaeee Pembina IV a Pengelola program TB 19721001 1993021001 ‘Untuk dapat melaksanakan tugas melakukan pengiriman contoh uji TCM TB pada: Tanggal 02-10-2021 Ke Laboratorium * Puskesmas Tring Mulyo Metro Timur Jumlah contoh uji kirim : 1 Demikianlah surat perintah ini dikeluarkan agar dilaksanakan dengan penuh tangguns, jawab. ‘Atas perhatian dan Kerja samanya kami ueapkan terima kasih Dikeluarkan di : Metro Pada Tanggal : 02-10-2021 Nip: 19740523 199603 2.001 KEEN“ Scanned with CamScannerEL 210165781721 HN 0165781722 we 210165781791, Scanned with CamScanner