MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI ROTAVIRUS (RV)

TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2023

Catatan:
Mikroplaning imunisasi Rotavirus terintegrasi dengan imunisasi rutin lainnya, namun pada awal
pelaksanaan ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu jumlah sasaran, kebutuhan vaksin
dan logistik, inventarisasi rantai dingin, peningkatan kapasitas dan komunikasi
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNIS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi :LAMPUNG Desa/Kelurahan

Kabupaten :TULANG BAWANG Posyandu
Puskesmas : BOGATAMA

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

1 MUFAZAL DAENDRA ABIRATA 6/5/2023

2 ANNAYA MAUREEN ARCILLA 6/7/2023
3 YUMNA HUMAIRA 6/10/2023
4 ELZAN KHOLID PRIMANTARA 6/26/2023
5 MAGDALENA QIANA QUEENSA 7/22/2023
6 KAINDRA RIZQI SACHIO 7/5/2023
7 DAVINSA ALBERCIO ELFAHREZA 7/10/2023
8 ARSHAKA KALIEF NADHIRRIZKY 6/30/2023
9 ASKARA BIINTANG ALFATIH 6/14/2023
10 M. ALFIN 8/4/2023
11 ZAHRA.L 8/3/2023
12 AHMAD ALFALENDRA 8/5/2023
13 ERZAN AKTAR 8/4/2023
14 LEONA. S 8/16/2023
15 Yonathan Axel Imanuel 8/31/2023
16 M. Elbara Febriansyah 8/25/2023
17 Dhiya Aurelia 7/30/2023
18 Lunara Zhafiera 7/8/2023
19 Aisyah Zakia 5/17/2023
20 M. Fathan AL farisqi 7/7/2023
21 M. Habibi Zulfikar 8/7/2023
22 Rehan Maynandra 5/12/2023
23 M. Galung Saputra 7/7/2023
24 Shofia Azwa 7/15/2023
25 M. ARSYAD HANAFI 5/25/2023
26 YAMA GARJITA WIJAYA 7/7/2023
27 M. RAFA WAFIN ALFARIZKI 7/9/2023
28 AFIFA SALMA SA'ADAH 7/29/2023
29 SYAFIQ AL AZMI 7/21/2023
30 ARCHIO ZEALAVAN 6/26/2023
31 ARSHAKA BIMO FATARIANO 8/12/2023
32 ALDI ALVARO 7/21/2023
33 AHMAD MAULANA MO'DUN 6/24/2023
34 LITASYA FATMA IDRANA 7/7/2023
35 SHIFA AQILA PUTRI 8/6/2023
36 FARA SYAKILA ARAYSIG 5/18/2023
37 JELITA FAUGIA FARZANA 8/23/2023
38 ZHEA ALSHAFA RIZQIA 8/21/2023
39 FALISHA QIANA ALMAIRA 5/25/2023
40 MEZYA ZEYNA ANINDITA 5/16/2023
41 FATHAN IHSANI 7/11/2023
42 NADHIRA SHAFZA AZIZAH 6/19/2023
43 AL-GIBRAN ARIZQI BUDIANSYAH 6/12/2023
44 NAUFAL RAFASYA AHMAD 7/10/2023
45 AULIA ASMAUL HUSNA 6/19/2023
46 HANIN RAIHANA SYAKIRA 7/27/2023
47 VERONIKA QUENSHA JENIFER CHANA 7/27/2023
48 RANIA DEA ALMAHYRA 8/23/2023
49 ANANDA KEYSA ANJELISTA 5/29/2023
50 TASYA SALSABILA ARAHMAN 6/6/2023
51 BARA ADI SANJAYA 6/20/2023
52 ILONA ADREENA SHASMIRA 7/9/2023
53 SEKALA BUMI RAMADANI 7/1/2023
54 DHERA FIDELYA .A 7/10/2023
55 VIONA ELSHA PUTRI 6/25/2023
56 RADIT PERMANA 6/21/2023
57 INARA ZAKYA ALIFA 6/29/2023
58 ZHAFIRA NASHA RAZETA 7/4/2023
59 NIPUTU GRAZIA BIRL 7/23/2023
60 MAUREEN AGANIA C.V 7/28/2023
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasa

Catatan: IP = 3,85
SARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
AN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

:
:

NIK Nama Orang Tua Alamat

YUSUF SAHRIFAL TRI REJOMULYO

1805270909220001 REFKI HIDAYAT TRI REJOMULYO
EKO PRASETYO TRI REJOMULYO
SENTOT MUKTI YASIN TRI REJOMULYO
1805131102200016 HERI SUGIYANTO TRI REJOMULYO
GALANG ANGGI PRATAMA TRI REJOMULYO
AHMAD PRASETYO TRI REJOMULYO
DENI DIANTORO TRI REJOMULYO
BAYU TRIRAHMANDA TRI REJOMULYO
SURYANTO TRI REJOMULYO
MULYONO TRI REJOMULYO
AHMAD WAHYUDI TRI REJOMULYO
MAHMUD RIFA'I TRI REJOMULYO
BEJO TRI REJOMULYO
Petrus Kuswandi REJOSARI
Febri Purnomo REJOSARI
Suyitno REJOSARI
Iksanudin REJOSARI
Haryawan REJOSARI
Kodirin REJOSARI
Aris Sulistio REJOSARI
Tri Handoyo REJOSARI
Slamet Pristiwanto REJOSARI
Puji Anto REJOSARI
WAHYU NUR FAJAR BOGATAMA
WAHYU ARIEF WIJAYA BOGATAMA
WASIS BOGATAMA
IMAM MUHTAROM BOGATAMA
MUSTOFA BOGATAMA
JOKO SRIANTO BOGATAMA
APENG BOGATAMA
 AGUS EKO BOGATAMA
MUHTAR JAZULI BOGATAMA
EDI SUPARDI BOGATAMA
ANDRIA SYAFI'I BOGATAMA
SIGIT BOGATAMA
BAYU SUSILO BOGATAMA
SAMSUDIN BOGATAMA
BUDI PRASETYO BOGATAMA
ZAINAL PULO GADUNG
ANJUMI PULO GADUNG
EKA SAPUTRA PULO GADUNG
FERI WIRA AGUNG SARI
KHEFIN WIRA AGUNG SARI
HARYANTO WIRA AGUNG SARI
WAGIYOH WIRA AGUNG SARI
WAHYU WIRA AGUNG SARI
YANTO WIRA AGUNG SARI
MUSTOFA WIRATAMA
ABDUL ROHMAN WIRATAMA
AGUS TRISMANTO WIRATAMA
M.ROHMAN WIRATAMA
FEBRI MARDANI WIRATAMA
NURUL FITRI WIRATAMA
AGUS WIRATAMA
RIO WIRATAMA
JUNAIDI WIRATAMA
WAHYONO WIRATAMA
MADE AGUS WIRATAMA
KHOIRUL WIRATAMA
TOTAL
IN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Provinsi : LAMPUNG :
Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG :
Puskesmas : BOGATAMA :
Tahun : 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023

Jumlah Estimasi SI per Jumlah Estimasi Sasaran

Jumlah Sasaran Introduksi Rotavirus - Hasil Pendataan Riil Introduksi (5 bulan
No. Nama Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan pelaksanaan) per
(1 tahun) Desa/Kelurahan
Lahir 16-31 Mei 2023 Lahir Juni 2023 Lahir Juli 2023 Lahir Agustus 2023 Lahir September 2023
(a) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (d) (e)
1 REJOSARI 2 5 3 26 11
2 TRIREJOMULYO 6 3 5 67 28
3 WIRA AGUNG SARI 2 3 1 47 20
4 PULO GADUNG 1 1 1 20 8
5 BOGATAMA 3 2 6 4 79 33
6 WIRATAMA 1 5 6 16 7
Total 7 16 24 13 106

Catatan: (c) kompilasi hasil pendataan riil masing-masing desa/kelurahan

(d) Jumlah estimasi bayi yang bertahan hidup (SI) tahun berjalan tingkat desa/kelurahan
(e) Jumlah estimasi sasaran introduksi per desa/kelurahan
Cara perhitungan = jumlah SI desa/kelurahan 1 tahun/12 x jml bulan pelaksanaan introduksi
Jumlah bulan pelaksanaan introduksi tahun 2023 = 5 bulan

Jadwal: Bulan lahir Mendapat RV1 Mendapat RV2 Mendapat RV3

May-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jun-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jul-23 Sep-23 Oct-23 Nov-23
Sep-23 Nov-23 Dec-23 Jan-24
Oct-23 Dec-23 Jan-24 Feb-24
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :

Kebutuhan Logistik
Imunisasi Lainnya Kebutuhan Logistik PPI

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Jumlah Estimasi

sesuaikan dgn jumlah

(sesuai Kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

(Sesuai Keutuhan)
Nama Sasaran Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Plastik limbah

Kit Anafilaktik
No.

Hand Sanitizer
Masker Medis

Desinfekstan
Kebutuhan)
Desa/Kelurahan Introduksi Tahun Dosis (vial)

Dropper

sasaran)
2023

1 REJOSARI 11 8 8
2 TRIREJOMULYO 28 22 22
3 WIRA AGUNG SARI 20 15 15
4 BOGATAMA 8 6 6
5 PULO GADUNG 33 26 26
6 WIRATAMA 7 5 5
TOTAL 106.25 82.792207792208 82.7922 0 0 0 0 0 0 0
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20