FORMULARIUM

PUSKESMAS KALIBAWANG
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

TAHUN 2018

i
 FORMULARIUM
KABUPATEN WONOSOBO
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

EDISI II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

TAHUN 2018
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. ii
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. iv
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. v
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. ix
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. x
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. xiv
 Daftar Isi

Halaman Judul i
Kata Sambutan ii
Kata Pengantar iii
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Tentang Pembentukan Tim iv
Penyusun Formularium Kabupaten
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Tentang Formularium vii
Kabupaten
Tim Penyusun Formularium xi
Konsultan Medik Praktisi Klinis xii
Kontributor Perencanaan Obat Terpadu xiii
Kontributor Formularium Kabupaten Wonosobo xiv
Daftar isi xv
FORMULARIUM KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2018
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai 1
2. Anestetik 2
3. Antialergi Dan Obat Untuk Inflamasi 2
4. Antidot Dan Obat Lain Untuk Keracunan 3
5. Antiepilepsi – Antikonvulsi 3
6. Antiinfeksi 4
7. Antimigren Dan Antivertigo 12
8. Antineoplastik, Imunosupresan, Dan Obat Untuk Terapi 13
Paliatif
9. Antiparkinson 13
10. Obat Yang Mempengaruhi Darah 13
11. Diagnostik 14
12. Antiseptik Dan Disinfektan 14
13. Obat Dan Bahan Untuk Gigi 14
14. Diuretik Dan Obat Untuk Hipertrofi Prostat 16
15. Hormon, Obat Endokrin Lain Dan Kontrasepsi 16
16. Obat Kardioveskuler 19
17. Obat Topikal Untuk Kulit 20
18. Larutan Elektrolit, Nutrisi, Dan Lain – Lain 22
19. Obat Untuk Mata 23
20. Oksitosik 23
21. Psikofarmaka 24
22. Obat Untuk Saluran Cerna 25
23. Obat Untuk Saluran Napas 27
24. Obat Yang Mempengaruhi Sistem Imun 29
25. Obat Untuk Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan 30
26. Vitamin Dan Mineral 31
27. Obat Tradisional 32

Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. xv

FORMULARIUM BAHAN MEDIS HABIS PAKAI ( BMHP )
1. Alat Suntik Dan Jarum Suntik 33
2. Desinfektan 33
3. Blood Transfusion Set 33
4. Cat Gut ( Benang Bedah ) 33
5. Foley Catheter 33
6. Ide Pasien 34
7. Sarung Tangan / Handscoon 34
8. Plester 34
9. Iv Catheter 34
10. Infus Set 34
11. Jarum Bedah 34
12. Kasa Dan Kapas 34
13. Nasal Oksigen 35
14. Pembalut Gips 35
15. Safety Box 35
16. Lain – Lain 35
17. Keperluan Rontgen 35
18. Bahan Medis Habis Pakai ( Bmhp ) Laboratorium 35

Formularium Reagen Dan Bahan Laboratorium

A. Reagen Stik ( Rapit Test ) 35
B. Reagen Golongan Darah 36
C. Reagen Keamanan Pangan Dan Minuman 36
D. Reagen Tunggal 36
E. Reagen Bakteriologi Air 37
F. Reagen Kimia Air 37
G. Reagen Pemeriksaan Limbah 38
H. Reagen Pemeriksaan Angka Kuman 38
I. Hematologi Analyser 3 Diff Alat Mindray 38
J. Reagen Alat Auto Analyzer 38
K. Hematology Analyzer 5 Diff Alat Phoenix Ncc–5500 38
L. Hematology Analyzer Sysmex 38
M. Hematology Analyzer 5 Diff 38
N. Hematology Analyzer Medonic 38
O. Hematology Analyzer Mindray Bc–3200 39
P. Hematology Analyzer Zenix–244 39

SUPLEMEN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2018

1. Obat dan BMHP yang diperlukan dalam pelayanan PONED 40
2. Obat yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan anak 41
3. Obat yang diperlukan dalam pelayanan penyakit dalam sesuai 42
standar pelayanan minimal (SPM) 42
4. Obat yang diperlukan dalam pelayanan kesehatan jiwa 42
5. Obat yang diperlukan dalam pelayanan HIV AIDS 42

DAFTAR SINGKATAN 44
 FORMULARIUM PUSKES MAS KALIWIRO TAHUN 2018
KELAS BENTUK DAN KEKUATAN PERESEPAN STATUS
NO. GOLONGAN NAMA GENERIK
TERAPI SEDIAAN MAKSIMAL OBAT
1 2 3 4 5 6 7
1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIKA
1 kodein
1 tablet 10 mg 20 tablet/minggu
fornas
2 tablet 20 mg 20 tablet/minggu
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA
1 asam mefenamat
1 kapsul 250 mg 30 kaps/bulan fornas
2 kapsul 500 mg 30 kaps/bulan fornas
2 ibuprofen*
1 tablet 200 mg 30 tablet/bulan fornas
2 tablet 400 mg 30 tablet/bulan fornas
3 suspensi 100 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
4 suspensi 200 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
3 ketoprofen
2 sup/hari, maks 3
1 suppositoria 100 mg fornas
hari

Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang

tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
2 injeksi 100 ml/ml fornas
4 ketorolak
1 injeksi 30 mg/mL 2-3 amp/hari, fornas
2 injeksi 10 mg/mL maks 2 hari. fornas

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang

tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
5 natrium diklofenak*
1 tablet salut enterik 25 mg 30 tablet/bulan fornas
2 tablet salut enterik 50 mg 30 tablet/bulan fornas
6 parasetamol
1 tablet 500 mg 30 tablet/bulan fornas
2 sirup 120 mg/5 mL 2 btl/kasus fornas
3 drops 100 mg/mL 1 btl/kasus fornas
4 rectal tube 125mg/ 2 ml fornas
5 rectal tube 250mg/2ml fornas
7 tramadol
1 injeksi 50 mg/mL 5 amp/hari fornas
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska
operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik
oral.
2 kapsul 100 mg fornas
8 piroxicam
1 tablet 10mg forkab
30 - 40 mg / hari
2 tablet 20mg forkab
9 metampiron (antalgin)
1 tablet 500mg 3000 mg / hari forkab
10 kalium diklofenak*
1 tablet salut enterik 50 mg 100 mg / hari forkab
11 meloxicam
1 tablet 7,5 mg forkab
15 mg / hari
2 tablet 15 mg forkab
12 Espserisone HCL tab 50 mg 50 - 150 mg / hari forkab

FORMULARIUM PUSKESMAS KALIBAWANG TAHUN 2018

Page 1
 1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1 tablet 100 mg* 30 tablet/bulan fornas
2 tablet 300 mg 30 tablet/bulan fornas
2 Kolkisin
1 tablet 500 mcg 30 tablet/bulan fornas
3 Probenesid PP
1 tablet 500 mg 30 tablet/bulan fornas
1.4 NYERI NEUROPATIK,
1 Amitriptilin
1 tablet salut selaput 25 mg 30 tablet/bulan fornas
2 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1 tablet 100 mg 60 tablet/bulan fornas
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1 spray 100 mL fornas
2 Lidokain
1 injeksi 2% (infltr/p.v) fornas
injeksi 5% + glukosa
2 fornas
(dekstrosa) 5%
3 gel 2% fornas
4 spray oral 10% fornas
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen
1 inhalasi, gas dlm tabung fornas
2 Ketamin
1 inj 50 mg/mL (i.v.) fornas
2 inj 100 mg/mL (i.v.) fornas
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
injeksi 0,25 mg/mL
1 fornas
(i.v./i.m./s.k.)
2 Diazepam
1 injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.) fornas
3 ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 deksametason
1 injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.) 20 mg/hari fornas
2 difenhidramin
1 injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.) 30 mg/hari fornas
3 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) fornas
4 Klorfeniramin
3 tablet/hari, maks 5
1 tablet 4 mg fornas
hari
5 Loratadin
1 tablet/hari, maks 5
1 tablet 10 mg fornas
hari
Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks
5 hari, dilakukan di Faskes Tk.
1.
 6 Cetirizine
1 tablet/hari, maks 5
1 tablet 10 mg fornas
hari
Urtikaria akut : 1 tab/hari, maks
5 hari.
Urtikaria kronik : maks 30
tab/bulan.
2 sirup 5 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
7 antihistamin kombinasi
Kombinasi dexclorfeniramin 3 tablet/hari, maks 5
1 forkab
maleat 2mg hari
+ deksamethason 0.5mg tablet
Metilprednisolon Inj
8 40 mg / 1 ml vial inj 40 - 120 mg forkab
(im)
mingguan secara injeski
intramuskular selama 1 – 4
minggu.
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1 tablet 0,5 mg fornas
2 injeksi 0,25 mg/mL fornas
2 efedrin
1 injeksi 50 mg/mL fornas
3 kalsium glukonat
1 injeksi 10% fornas
4 natrium bikarbonat
1 tablet 500 mg fornas
5 natrium tiosulfat
1 injeksi 25% (i.v.) fornas
4.2 UMUM
1 karbon aktif
1 tablet 0,5 g fornas
2 magnesium sulfat
1 serbuk fornas
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
10
1 injeksi 5 mg/mL (i.v.) amp/kasus,kecuali fornas
untuk kasus di ICU
Tidak untuk i.m.
2 tube/hari, bila
2 enema (lar rektal) 5 mg/2,5 mL fornas
kejang
2 tube/hari, bila
3 enema (lar rektal) 10 mg/2,5 mL fornas
kejang
2 fenitoin
1 kapsul 30 mg* 90 kaps/bulan fornas
2 kapsul 100 mg* 120 kaps/bulan fornas
3 injeksi 50 mg/ mL untuk kasus fornas
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
3 fenobarbital
1 tablet 30 mg* 120 tablet/bulan fornas
2 tablet 100 mg* 60 tablet/bulan fornas
3 injeksi 50 mg/mL 40 mg/kg BB fornas
 4 karbamazepin*
1 tablet 200 mg 120 tablet/bulan fornas
2 sirup 100 mg/5 mL 4 btl/bulan fornas
5 magnesium sulfat

Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan

eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

Untuk premedikasi oksaliplatin

1 injeksi 20% (i.v.) fornas
2 injeksi 40% (i.v.) fornas
6 valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy).
1 tablet salut enterik 250 mg 90 tablet/bulan fornas
2 tablet lepas lambat 250 mg 120 tablet/bulan fornas
3 tablet lepas lambat 500 mg 60 tablet/bulan fornas
4 sirup 250 mg/5 mL 5 btl/bulan fornas
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1 tablet 400 mg fornas
2 suspensi 200 mg/5 mL fornas
2 pirantel pamoat
1 tablet 125 mg fornas
2 tablet 250 mg fornas
3 suspensi 125 mg/5 mL fornas
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1 tablet 100 mg fornas
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1 tablet 250 mg 10 hari fornas
2 tablet 500 mg 10 hari fornas
3 drops 100 mg/mL 1 btl/kasus fornas
4 sirup kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
5 sirup kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
2 ampisilin
1 serbuk injeksi 250 mg (i.m./i.v.) 10 hari fornas

2 serbuk injeksi 1.000 mg (i.v.) 10 hari fornas

3 benzatin benzil penisilin

1 injeksi 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 amp/bulan fornas
2 injeksi 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 amp/bulan fornas
4 prokain benzil penisilin

1 serbuk injeksi 3 juta IU (i.m.) 3 vial/kasus fornas

5 kombinasi:
a. ampisilin 1000 mg forkab
b. sulbaktam 500 mg
serbuk injeksi 1500 mg 10 hari
6.2.2. Cephalosporine
1 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral.
1 kapsul 500 mg 30 kapsul/kasus fornas
2 sirup kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
2 sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil uji resistensi.
1 tablet salut selaput 100 mg 10 hari forkab
2 tablet salut selaput 200 mg 10 hari forkab
3 sirup 100 mg/5 mL 1 btl/kasus forkab
3 sefotaksim
1 serbuk injeksi 500 mg 10 hari forkab
2 serbuk injeksi 1.000 mg 10 hari forkab
pelayanan RRI
4 seftriakson
1 serbuk injeksi 1.000 mg 2 g/hari selama 7
hari. Untuk
forkab
meningitis 4 g/hari
selama 14 hari
pelayanan RRI
6.2.3 Antibakteri Lain
6.2.3.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak dapat digunakan untuk anak usia < 6 tahun
dan ibu hamil dan menyusui
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
2 kapsul/hari selama
1 kapsul 100 mg fornas
10 hari
6.2.3.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
4 kapsul/hari, selama
1 kapsul 500 mg fornas
10 hari
2 suspensi 125 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
pelayanan RRI
2 Thiamfenikol
3000 gram / hari
1 kapsul 500 mg forkab
dalam 4 dosis terbagi
6.2.3.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : 4 tablet/hari selama
a. sulfametoksazol 400MG
10 hari kecuali pada
b. fornas
imunocompmmmed
tablet 480 mg
selama 21 hari
2 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi: 2 tablet/hari selama
a. sulfametoksazol 800mg
10 hari kecuali pada
b. fornas
imunocomupremed.
tablet 960 mg
selama 21 hari
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL :
a. sulfametoksazol 200mg
b. 1 btl/kasus fornas
suspensi 240 mg
6.2.3.4 Makrolid
azitromisin (hanya untuk
1
program IMS)
1 tablet salut selaput 500 mg 3 tablet/kasus forkab
2 eritromisin
4 tablet/hari, selama
1 tablet 500 mg fornas
10 hari
2 sirup kering 200 mg/5 mL 2 btl/kasus fornas
3 klindamisin
1 kapsul 150 mg
selama 5 hari
kecuali untuk fornas
toksoplasmosis
selama 6 minggu
2 kapsul 300 mg
selama 5 hari
kecuali untuk fornas
toksoplasmosis
selama 6 minggu
6.2.3.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
program KIA
1 injeksi 10 mg/mL forkab
2 injeksi 40 mg/mL forkab
2 streptomisin
1 serbuk injeksi 1.000 mg fornas
6.2.3.6 Kuinolon
1 levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil.
1 tab sal selaput 500 mg maks 10 hari forkab
2 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil.
1 tab sal selaput 500 mg fornas
3 Ofloxacin tab sal selaput 400 mg forkab
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil.
6.2.3.7 Lain-Lain
1 metronidazol
1 tab 500 mg fornas
diberikan maksimum
2 susp 125 mg/5 mL fornas
2 minggu/kasus
Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat
diberikan maksimum 2 minggu/kasus.
3 inf 5 mg/mL 3 btl / hari fornas
4 sup 500 mg fornas
5 ovula 500 mg maks 15 ovula/kasus fornas
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson
1 tab 100 mg fornas
2 klofazimin, micronized
1 kaps dalam minyak 50 mg fornas
2 kaps dalam minyak 100 mg fornas
 3 rifampisin
1 kaps 300 mg fornas
2 tab 450 mg forkab
3 tab 600 mg forkab
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan :
a)Disediakan oleh program Kemenkes
b)Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB
1 etambutol

30 mg/kgBB, maks
1 tab 250 mg selama 5 bulan tahap fornas
lanjutan pemberian
3x seminggu atau 15
mg / kg BB, maks
2 tab 400 mg
selama 5 bulan tahap
lanjutan, pemberian
setiap hari. Dosis fornas
untuk TB Anak: 20
mg/kgBB, maks
selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari. Dosis
3 tab 500 mg fornas
untuk TB MDR: 15-
25 mg/kgBB/hari.

Tidak boleh diberikan

a.
sebagai single agent untuk TB
Dapat digunakan untuk
b. paduan OAT kategori 2,
tahap lanjutan.
Diberikan atas persetujuan
c.
tim PPRA / PFT
Disertai sistem monitoring
d. penggunaan obat untuk
penderita TB
2 isoniazid
10 mg/kgBB,
1 tab 100 mg maksimal 6 bulan fornas
setiap hari
Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada anak.
1 tab (300 mg) /hari,
2 tab 300 mg fornas
maksimal 6 bulan
Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada ODHA
dewasa.
3 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
Digunakan pada
a. rifampisin kap 150 mg pengobatan TB
tahap awal. Kategori
b. isoniazid tab 75 mg 1: 1 tab/15 kgBB,
maks selama 2 bulan
c. pirazinamid tab 400 mg pertama. Kategori 2:
1 tab/15 kgBB, maks
d. etambutol tab 275 mg
selama 3 bulan
pertama.
4 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
Digunakan pada
pengobatan TB
tahap lanjutan.
a. rifampisin kapl 150 mg Kategori 1: 1 tab/15
kgBB, maks selama
4 bulan tahap
lanjutan, pemberian
3x seminggu.
b. isoniazid tab 150 mg Kategori 2: 1 tab/15
kgBB, maks selama
5 bulan tahap
lanjutan, diberikan
bersamaan dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
5 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional

a. rifampisin kapl 75 mg Digunakan pada

pengobatan TB
tahap awal. 1 tab/5-8
b. isoniazid tab 50 mg
kgBB, maks 2 bulan
c. pirazinamid tab 150 mg pertama, pemberian
setiap hari.
6 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
Digunakan pada
a. rifampisin kapl 75 mg pengobatan TB
tahap lanjutan.
1 tab/5-8 kgBB,
b. isoniazid tab 50 mg
maks 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian
setiap hari.
7 kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
a. rifampisin kapl 450 mg Digunakan pada
pengobatan TB
b. isoniazid tab 300 mg tahap awal. Kategori
1:
c. pirazinamid tab 500 mg Maks 448 tab (56
d. etambutol tab 250 mg dan 500 blister) selama 2
mg bulan pertama,
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan pemberian setiap
OAT bentuk FDC/KDT. hari.
8 kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
a. rifampisin 450 mg maksimal 144 tab
b. isoniazid 300 mg selama 4 bulan,
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan lanjutan pemberian
OAT bentuk FDC/KDT. 3x seminggu
 9 kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
Digunakan pada
a. rifampisin kapl 75 mg
pengobatan TB
b. isoniazid tab 100 mg tahap awal. Maks
280 tab (28 sachet
c. pirazinamid tab 200 mg Kombipak A)
selama 2 bulan
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan pertama pemberian
OAT bentuk FDC/KDT. setiap hari.
10 kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk fornas
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional
Digunakan pada
a. rifampisin kaps 75 mg (2 kaps) pengobatan TB
tahap lanjutan. Maks
b. isoniazid tab 100 mg
336 tab selama 4
bulan lanjutan
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan pemberian setiap
OAT bentuk FDC/KDT. hari.
11 pirazinamid
1 tab 500 mg 20-30 mg/kg BB fornas
Diberikan atas persetujuan tim PPRA/PFT.
12 streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh
15 mg/kgBB maks 2
bulan pertama
1 serb inj 1.000 mg fornas
pemberian setiap
hari.
Digunakan untuk TB MDR.
13 kanamisin
1 serb inj 1.000 mg fornas
Digunakan untuk TB MDR.
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 asam pipemidat
1 kaps 400 mg 28 kaps/kasus fornas
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 flukonazol
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien
1 kaps 50 mg fornas
2 kaps 150 mg fornas
3 inj 2 mg/mL fornas
2 griseofulvin (micronized)
1 tab 125 mg fornas
2 tab 250 mg fornas
3 tab 500 mg fornas
3 ketokonazol
1 tab 200 mg maks 30 tab/kasus. fornas
4 nistatin
1 tab sal gula 500.000 IU 30 tab/bulan fornas
2 btl/kasus untuk 1
2 susp 100.000 IU/mL fornas
minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 metronidazol
1 tab 250 mg fornas
2 tab 500 mg fornas
3 susp 125 mg/5 mL fornas
4 inf 5 mg/ mL 3 btl/hari fornas
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1 kaps 100 mg 10 kaps/kasus fornas
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 artemether
inj 80 mg/mL fornas
2 artesunat
Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan.
Hanya dapat diberikan di puskesmas perawatan atau untuk 1 kali pemberian
inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) fornas
3 kombinasi :

b. lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
tablet fornas
4 kombinasi (DHP) :

b. piperakuin 320 mg
tablet salut selaput fornas
5 kuinin
1 tab 200 mg fornas
inj 25% (i.v.) Hanya digunakan
2 untuk malaria dengan fornas
komplikasi/malaria berat.
Dapat digunakan untuk malaria serebral.
6 primakuin
1 tab 15 mg fornas
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200 mg tab 200 mg fornas
2. tab 400 mg tab 400 mg fornas
3. krim 5 % salep kulit forkab
6.6.2 Antiretroviral
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 kombinasi :
Dapat diberikan oleh Faskes
Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan
sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV
b. lamivudin 150 mg dari Kementerian Kesehatan
(3Tc) atau Dinas Kesehatan setempat.

tablet fornas
 2 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
a. tenofovir 300 mg Dapat diberikan oleh oleh
(TDF) Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan
sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan setempat.
b. emtrisitabin 200 mg

tablet fornas
3 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
lamivudin
1 tab 150 mg fornas
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

4 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

tenofovir
1 tab salut selaput 300 mg fornas
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

5 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.

zidovudin
1 kaps 100 mg fornas
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

6 Stavudine (d4T) kaps 15 mg, 20 mg, 30 mg forkab

7 Didanosine (ddI) kaps 100 mg, 125 mg forkab
8 Abacavir tab salut selaput 300 mg forkab
6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
efavirenz
1 tablet 200 mg fornas
2 tablet salut selaput 600 mg fornas
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

2 nevirapin
1 kaps/tab 200 mg fornas
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.
 6.6.2.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non
1 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
Kombinasi :

c. efavirenz 600 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

1 tablet fornas
2 kombinasi FDC (anak) :

c. nevirapin 50 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat.

1 tablet dispersible fornas

6.6.2.4
Protease
Inhibitor
1 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
kombinasi (LPv/r) :

b. ritonavir 50 mg
a.) Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi
b.) Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 dengan persyaratan
1 tablet salut selaput fornas
200 mg kapsul dan 500 mg tab
2 saquinavir forkab
salut film
3 indinavir 800 mg tiap 8 jam forkab
250 mg kapllet salum film dan
4 nelfiravir forkab
625 mg tablet salut film
5 amprenavir forkab
7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol
1 tab 10 mg fornas
7.1.2 Serangan Akut
1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut.
1 tab 1 mg 8 tab/minggu fornas
2 kombinasi :

b. kafein 50 mg 8 tab/minggu fornas

tablet
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
Hanya untuk sindrom Meniere.
1 tab 6 mg 20 tab/bulan fornas
8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1 tab 0,5 mg PP fornas
2 inj 5 mg/mL PP fornas
2 metilprednisolon
1 tab 4 mg fornas
9 ANTIPARKINSON
1 kombinasi :
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
1. tab 120 tab/bulan fornas
2. tab dispersible 120 tab/bulan fornas
2 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada
tab 2 mg gangguan ekstrapiramidal 60 tab/bulan fornas
karena obat.
10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1 tab 0,4 mg fornas
2 tab 1 mg fornas
3 tab 5 mg fornas
2 ferro sulfat
1 tab salut 300 mg fornas
2 sirup 150 mg/5 ml fornas
3 ferro fumarat
1 tab salut 300 mg forkab
2 sirup 150 mg/5 ml forkab
4 kombinasi :
a. ferro fumarat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
tablet salut forkab
5 tambah darah kombinasi
1 ferros fumarate 250 mg
2 asam folat 0,25 mg
3 mutivitamin
tablet / kapsul forkab
6 sianokobalamin (vitamin B12)
1 tab 50 mcg fornas
2 inj 500 mcg/mL fornas
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan
> 600 cc.
1 tab sal selaput 500 mg fornas
PPK 2
2 inj 50 mg/mL
3 inj 100 mg/mL yang boleh
digunakan
2 misoprostol
Untuk perdarahan pada Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)
1 tab 100 mcg forkab
2 tab 200 mcg forkab
3 fitomenadion (vitamin K 1)
1 tab sal gula 10 mg fornas
2 inj 2 mg/ mL (i.m.) fornas
a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
b) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
11 DIAGNOSTIK
11.1 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA fornas
11.1.1 Ultrasound fornas
1 galactose microparticle
200-400 mg micropart/mL , Dapat diberikan di Faskes
1 fornas
Tk. 1 yang memiliki USG
11.2 TES FUNGSI
11.2.1 Mata fornas
1 fluoresein
1 tts mata 2,5 mg/mL fornas
11.2.2 Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
1 serb inj 2 TU / 0,1 mL fornas
12 ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
12.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1 cairan 3% fornas
2 klorheksidin
1 lar 15% fornas
Untuk diencerkan bila akan digunakan.
3 povidon iodin
1 lar 100 mg/mL fornas
4 kalium permanganat serbuk forkab
12.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1 cairan 70% fornas
2 kalsium hipoklorit
1 serbuk fornas
12.3 LAIN - LAIN
1 paraformaldehid
1 tab 1 g fornas
13 OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
13.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1 cairan fornas
2 formokresol
1 cairan fornas
3 gutta percha dan paper points
1 15 - 40 mm fornas
2 45 - 80 mm fornas
4 kalsium hidroksida
1 bubuk, pasta fornas
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1 cairan fornas
6 klorheksidin
1 lar 0,2% fornas

7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor 64%
1. cairan fornas
 8 kombinasi :
a. lidokain
b. medisinal creosote phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan fornas
9 natrium hipoklorit
1 cairan konsentrat 5% fornas
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1 pasta fornas
11 povidone iodine
1 larutan kumur 0,1% forkab
13.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
1 susp 100.000 IU/ml fornas
13.3 OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1 kapl 1 mg fornas
2 sediaan topikal fornas
13.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1 pasta fornas
2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1 serbuk fornas
2 larutan fornas
3 cocoa butter 5 g fornas
3 komposit resin
1 set (ecthing, bounding, composit) fornas
4 dentin conditioner forkab
13.5 PREPARAT LAINNYA
1
lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 inj 2 mL fornas
2 aquadest
1 cairan 500 mL fornas
3 articulating paper
1 kertas warna penanda oklusi fornas
4 etil klorida
1 spray 100 mL fornas
5 ferrakrilum
1 cairan 1% fornas
6 kombinasi :
a triamsinolon asetonid
b dementilklortetrasiklin
1. pasta (oral base) fornas
7 lidokain
1 inj 2% fornas
2 salep 5% fornas
3 spray oral 10% fornas
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1 pasta fornas
9 surqical qinqqival pack
1 pasta fornas
10 iod Gliserine
1 Gel forkab
11 klorheksidin
1 larutan 0,2% obat kumur forkab
 12 bahan polishing
pumice minty forkab
13 spongostan forkab
14 Borak Gliserin forkab

14 DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

14.1 DIURETIK
1 furosemid
1 tab 40 mg 30 tab/bulan fornas
2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) fornas
2 hidroklorotiazid
1 tab 25 mg 30 tab/bulan fornas
3 spironolakton
1 tab 25 mg* 30 tab/bulan fornas
Untuk penyakit
2 tab 100 mg sirosis hepatik 30 fornas
tab/bulan.
15 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
15.1 ANTIDIABETES
15.1.1 Antidiabetes Oral
1 akarbose*
1 tab 50 mg 90 tab/bulan forkab
2 tab 100 mg 90 tab/bulan forkab
2 glibenklamid*
2 tab 5 mg fornas
3 glimepirid*
1 tab 1 mg 60 tab/bulan fornas
2 tab 2 mg 60 tab/bulan fornas
3 tab 3 mg 60 tab/bulan forkab
4 tab 4 mg 30 tab/bulan forkab
4 glipizid*
1 tab 5 mg 90 tab/bulan fornas
2 tab 10 mg 90 tab/bulan forkab
5 metformin*
90 tab/bulan (Dosis
1 tab 500 mg efektif: 1.500-2.500 fornas
mg / hari)
2 tab 850 mg 60 tab/bulan fornas
15.1.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin*:
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.
b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus
Dalam kondisi
fast acting inj 100 IU/mL
tertentu, Dokter di
1 (kemasan vial, cartridge forkab
Faskes Tingkat
disposible, penfill cartridge)
Pertama Dapat
Pada kondisi khusus (misal: melakukan
perioperatif) maka diabetes penyesuaian dosis
melitus tipe 2 dapat langsung insulin hingga 20
diberikan insulin. IU/hari.
intermediate acting inj 100
2 IU/mL (kemasan vial, cartridge forkab
disposible, penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipel

atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
 intermediate acting combine
with short or long acting inj
3 100 IU/mL (kemasan forkab
vial,cartridge disposible,
penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipel

atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
4
inj 100 IU/mL (kemasan
vial,cartridqe disposible, penfill forkab
cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe 1
atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
2 analog insulin* :
Dalam kondisi
fast acting inj 100 IU/mL
tertentu, Dokter di
1 (kemasan vial, cartridqe forkab
Faskes Tingkat
disposible, penfill cartridge)
Pertama dapat
Pada kondisi khusus (misal : melakukan
perioperatif) maka diabetes penyesuaian dosis
melitus tipe 2 dapat langsung insulin hingga 20
diberikan insulin. IU/hari.
intermediate acting inj 100
2 IU/mL (kemasan vial, cartridge forkab
disposible, penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipe 1

atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.

intermediate acting combine

with short or long acting inj
3 100 IU/mL (kemasan vial, forkab
cartridge disposible, penfill
cartridge)

Untuk diabetes melitus tipe 1

atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan obat antidiabetes oral.

long acting inj 100 IU/mL

4 (kemasan vial, cartridge forkab
disposible, penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipe 1

atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
15.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
15.2.1 Kontrasepsi, Oral
1 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
kombinasi :
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab sal gula fornas
2 linestrenol
1 tab 0,5 mg fornas
15.2.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 kombinasi :
a. medroksi progesteron asetat
b. estradiol sipionat
1. inj depot 25 mg + 5 mg forkab
2 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
medroksi progesteron
asetat
1 inj 150 mg/mL fornas
15.2.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
copper T
1 set fornas
2 IUD Cu T 380 A
1 set fornas
3 IUD levonorgestrel
1 set fornas
15.2.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1 implan 68 mg fornas
2 Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
levonorgestrel
1 implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) fornas
15.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 levotiroksin
Untuk substitusi 150-
1 tab 50 mcg 200 mcg/hari. 90 forkab
tab/bulan.
2 tab 100 mcg 60 tab/bulan forkab
2 lugol
1 larutan fornas
3 propiltiourasil
Untuk bulan pertama
1 tab 100 mg maksimal 180 fornas
tab/bulan.
15.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1 tab 0,5 mg fornas
2 inj 5 mg/mL fornas
2 metilprednisolon
1 tab 4 mg* forkab
2 serb inj 125 mg forkab
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan
3 prednison*
1 tab 5 mg fornas
4 hidrokortison serb inj 100 mg fornas
16 OBAT KARDIOVASKULER
16.1 ANTIANGINA
1 amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia.
1 tab 5 mg 30 tab/bulan forkab
2 tab 10 mg forkab
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan forkab
3 diltiazem*
1 tab 30 mg 90 tab/bulan fornas
4 gliseril trinitrat
1 tab 0,5 mg* fornas
2 kaps lepas lambat 2,5 mg* 90 kaps/bulan forkab
5 isosorbid dinitrat
1 tab 5 mg* 90 tab/bulan fornas
2 inj 1 mg/ ml (i.v.) forkab
Untuk kasus rawat inap dan UGD.
16.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1 tab 0,25 mg* 30 tab/bulan fornas
2 diltiazem
1 serb inj 50 mg fornas
3 lidokain
1 inj 100 mg/mL (i.v.) forkab
4 propranolol
1 tab 10 mg* 90 tab/ bulan fornas
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes.
16.3 ANTIHIPERTENSI
16.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip
1 amlodipin*
1 tab 5 mg 30 tab/bulan fornas
2 tab 10 mg 30 tab/bulan fornas
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan fornas
3 bisoprolol*
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan forkab
2 tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan forkab
4 diltiazem
1 30 mg 90 tab/bulan. fornas
2 kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan forkab
3 kaps lepas lambat 200 mg* 30 kaps/bulan forkab
5 hidroklorotiazid*
1 tab 25 mg 30 tab/bulan fornas
6 kaptopril*
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan fornas
2 tab 25 mg 90 tab/bulan fornas
7 lisinopril*
1 tab 5 mg 30 tab/bulan forkab
2 tab 10 mg 30 tab/bulan forkab
8 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
1 tab 250 mg 90 tab/bulan forkab
9 nifedipin*
1 tab 10 mg 90 tab/bulan fornas
 16.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) *
1 tab 80 mg 30 tab/bulan fornas
2 tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan fornas
16.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi.
1 tab sal selaput 5 mg* 30 tab/bulan forkab
2 digoksin
1 tab 0,25 mg* 30 tab/bulan fornas
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
3 furosemid
1 tab 40 mg* 120 tab/bulan fornas
2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) fornas, pp
4 kaptopril*
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan fornas
2 tab 25 mg 90 tab/bulan fornas
3 tab 50 mg 90 tab/bulan fornas
5 spironolakton*
1 tab 25 mg 30 tab/bulan fornas
16.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v.) fornas
16.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
1 gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
1 kapl 300 mg 30 kapl/bulan fornas
2 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes
a)
melitus/ PJK.
Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
b)
riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.

kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6
c) bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1 tab sal selaput 10 mg* 30 tab/bulan. fornas
2 tab sal selaput 20 mg* 30 tab/bulan. fornas
3 Fenofibrat kapsul 100 mg fornas
a.) Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
b.) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pada pasien yang
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi :
a. basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep fornas
2 framisetin sulfat
1 tulle 1% fornas
3 kloramfenikol
1 salep 2% fornas
 4 natrium fusidat
1 salep 2% fornas
2 krim 2% fornas
5 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1 krim 1% fornas
6 kombinasi antibakteri + antialergi
1 betametason cream 0,1%
forkab
2 neomisin 5%
cream
7 kombinasi antibakteri + antialergi
1 prednisolon 2,5%
forkab
2 kloramfenikol 20%
cream
8 kombinasi antibakteri + ekstrak plasenta
1 neomisin 5%
forkab
2 ektrak plasenta 10%
9 Gentamicin Salep Kulit 2 %
17.2 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi :
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep fornas
2 ketokonazol
1 krim 2% fornas
2 scalp sol 2% fornas
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
Pada pitiriasis yang luas.
3 mikonazol
1 serb 2% fornas
2 krim 2% fornas
4 nistatin
1 tab vaginal 100.000 IU fornas
17.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 betametason
1 krim 0,05% fornas
2 krim 0,1% fornas
3 salep 0,1% fornas
2 hidrokortison
1 krim 2,5% fornas
3 kalamin
1 lotio fornas
4 mometason furoat krim 0,1 % fornas
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
1 krim 5% fornas
2 lotion 1% forkab
2 salep 2-4, kombinasi :
a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep fornas
17.5 KAUSTIK
1 perak nitrat
1 lar 20% fornas
2 podoflin
a) Tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
b) Hanya diberikan oleh dokter dan dilakukan di fasilitas
1 tingtur 25% fornas
 17.6 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1 salep 2% fornas
2 salep 5% fornas
3 salep 10% fornas
liquor carbonis
2
detergens
1 lar 5% fornas
17.7 LAIN-LAIN
1 asam salisilat
1 lar 0,1% fornas
2 bedak salisil
1 serb 2% fornas
3 kombinasi : forkab
a. difenhidramin 2%
b. kalamin 5%
c. zinc 10%
d. gliserin 5%
1. lotion fornas
4 urea
1 krim 10% fornas
2 krim 20% fornas
5 gentian violet
forkab
1 cairan
6 borax gliserin (gom)
forkab
1 cairan 10%
7
salep ichthammolum 0,1% forkab
18 NUTRISI,1DAN LAIN-LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT,ichtiol
18.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,70 g
1. serb fornas
2 kalium aspartat
1 tab sal selaput 300 mg 90 tab/bulan fornas
3 natrium bikarbonat
1 tab 500 mg 90 tab/bulan fornas
4 zink
Untuk anak usia < 2 tahun.
1 drops 10 mg/mL 2 btl/kasus fornas
18.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Elektrolit fornas
Larutan Mengandung Karbohidrat fornas
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit fornas
18.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi
1 cairan inj fornas
2 manitol
pelayanan UGD dan RRI
1 inf 20% fornas
19 OBAT UNTUK MATA
1 manitol
Untuk glaukoma.
1 inf 20% fornas
19.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tts mata 0,5% fornas
19.2 ANTIMIKROBA
1 gentamisin
1 salep mata 0,3% fornas
2 tts mata 0,3% fornas
2 kloramfenikol
1 tts mata 0,5% fornas
2 tts mata 1% fornas
3 salep mata 1% fornas
3 siprofloksasin
1 tts mata 3 mg/mL
4 tetrasiklin
Hanya untuk program bayi baru lahir.
salep mata 1% fornas
19.3 MIDRIATIK
1 atropin
1 tts mata 0,5% fornas
2 tts mata 1% fornas
19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid
a) Tidak diberikan dalam jangka panjang.
b) Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
1 tab 250 mg 50 tab/bulan fornas
2 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan
intraokuler.
1 tts mata 2% 2 btl/bulan fornas
3 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan
intraokuler.
1 tts mata 0,25% 2 btl/bulan fornas
2 tts mata 0,5% 2 btl/bulan fornas
19.5 LAIN-LAIN
1 kombinasi antibiotik +kortikosteroid, tiap 1 ml mengandung
1 deksameteason 1mg
2 neomisin 3,5 mg
3 polymiksin B 6.000 s/d 10.0000 ui
tetes mata forkab
20 OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 tab sal selaput 0,125 mg fornas
2 inj 0,2 mg/mL fornas
2 oksitosin
1 inj 10 IU/mL fornas
21 PSIKOFARMAKA
21.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam
1 tab 2 mg 30 tab/kasus fornas
2 tab 5 mg 30 tab/kasus fornas
3 inj 5 mg/mL (i.v.) fornas
2 Alprazolam tab 1 mg fornas
3 Lorazepam
1 tab 0,5 mg 30 tab/bulan fornas
2 tab 1 mg 30 tab/bulan fornas
3 tab 2 mg 30 tab/bulan fornas

21.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
a. tab sal selaput 25 mg 60 tab/bulan fornas
2 fluoksetin
a kaps 10 mg 30 kaps/bulan fornas
b kaps 20 mg 30 kaps/bulan fornas
21.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
a kaps 10 mg 30 kaps/bulan fornas
b kaps 20 mg 30 kaps/bulan fornas
21.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan
terapi oral.
a inj 25 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu fornas
2 haloperidol
a tab 1,5 mg* 90 tab/bulan fornas
b tab 5 mg* 90 tab/bulan fornas
c. drops 2 mg/mL fornas
d inj 5 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu fornas
a) Untuk agitasi akut.
b) Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
e inj 50 mg/mL 1 amp/2 minggu fornas
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizophrenia yang
tidak dapat menggunakan terapi oral.
3 klorpromazin
1 tab sal selaput 100 mg* 90 tab/bulan fornas
2 tab sal 25 mg fornas
3 inj 5 mg/mL (i.m.) fornas
4 risperidon*
a) Monoterapi schizophrenia.
Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan
b)
respon dengan pemberian litium atau valproat.
1 tab 1 mg 60 tab/bulan fornas
2 tab 2 mg 60 tab/bulan fornas
5 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
1 tab 25 mg 60 tab/bulan fornas
2 tab 100 mg 90 tab/bulan fornas
a) Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).
 21.5 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
1 valproat
1 tab sal enterik 250 mg 60 tab/bulan fornas
2 tab lepas lambat 250 mg 30 tab/bulan fornas
3 tab lepas lambat 500 mg 30 tab/bulan fornas
22 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
22.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 a.antasida, kombinasi :
1) aluminium hidroksida 200 mg
2) magnesium hidroksida 200 mg
a. tab kunyah fornas
b. susp fornas
b.antasida + antiflatulen tab kunyah forkab
2 omeprazol
1) kaps 20 mg 30 kaps/bulan fornas
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
1-3 amp/hari, maks 3
2) serb inj 40 mg fornas
hari
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
3 ranitidin
1) tab 150 mg 30 tab/bulan fornas
2) inj 25 mg/mL 2 amp/hari fornas
4 sukralfat
1) tab 500 mg 60 tab/bulan fornas
2) susp 500 mg/5 mL fornas
22.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1 inj 5 mg/mL fornas
2 dimenhidrinat
1 tab 50 mg fornas
3 domperidon
1 tab 10 mg fornas
2 sir 5 mg/5 mL fornas
3 drops 5 mg/mL fornas
5 metoklopramid
1 tab 5 mg fornas
2 tab 10 mg fornas
3 inj 5 mg/mL fornas
6 ondansetron
a. tab: Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan
b. inj: Untuk mencegah muntah pada pemberian
1 tab 4 mg maksimal 3 tab pasca fornas
kemoterapi/post
2 tab 8 mg radioterapi fornas

Inj diberikan 1 amp

3 inj iv 2 mg/2ml fornas
sebelum kemoterapi.
7 piratiazin + vitamin B6 tab forkab
22.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
a bismut subgalat
b heksaklorofen
c lidokain
d seng oksida
e sup ad
1. suppositoria 5 sup/kasus fornas
22.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 tab 0,5 mg fornas
2 inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) fornas
2 hiosina butilbromida
1 tab 10 mg fornas
2 inj 20 mg/mL fornas
3 ekstrak beladone
1 tablet 10mg forkab
4 papaverine
1 tablet 40mg forkab
22.5 OBAT UNTUK DIARE
1 atapulgit
1 tab fornas
2 garam oralit, kombinasi :
a natrium klorida 0,52 g
b kalium klorida 0,30 g
c trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb fornas
3 kombinasi:
a kaolin 550 mg
b pektin 20 mg
1. tab fornas
2. syrup forkab
4 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1. tab sal selaput 2 mg 10 tab/kasus fornas
5 zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
1 tab dispersible 20 mg fornas
2 sir 20 mg/5 mL fornas
3 serb 10 mg fornas
22.6 KATARTIK
1 bisakodil
1 tab sal 5 mg 15 tab/kasus. fornas
2 sup 5 mg 3 sup/kasus fornas
3 sup 10 mg 3 sup/kasus fornas
2 gliserin
1 cairan obat luar 100 mg/mL fornas
3 kombinasi:
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1. susp fornas
4 laktulosa
1 sir 3.335 g/5 mL fornas
23 OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
23.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1 tab 150 mg fornas
2 tab 200 mg fornas
3 inj 24 mg/mL fornas, pp
2 budesonid
Asma persisten
ringan-sedang: 1
1 serb ih100 mcg/dosis* tbg/bulan. Asma fornas
persisten berat : 2
tbg/bulan.
Tidak untuk serangan asma akut.
Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan .
2 serb ih 200 mcg/dosis* fornas
Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya
3 cairan ih 0,25 mg/mL fornas
2 vial/hari paling
lama 5 hari.
Hanya untuk serangan asma akut.
Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya
4 cairan ih 0,5 mg/mL fornas
2 vial/hari paling
lama 5 hari.
Hanya untuk serangan asma
akut.
3 deksametason
maksimal 10
1 tab 0,5 mg* fornas
tab/kasus
2 inj 5 mg/mL (i.v.) fornas
4 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1% fornas
5 ipratropium bromida*
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1 ih 20 mcg/puff 1 tbg/bulan fornas
6 kombinasi :
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang menyertai PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)
d) Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan.
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks 4
1 cairan ih vial/hari paling lama fornas
5 hari. Kasus ICU
maks 10 vial/hari.
7 metilprednisolon
Maksimal 10
1 tab 4 mg* fornas
tab/kasus
2 serb inj 125 mg fornas
 8 salbutamol
1 tab 2 mg* fornas
2 tab 4 mg* fornas

Hari pertama maks 8

vial/hari,selanjutnya
3 cairan ih 1 mg/mL maks 4 vial/hari. fornas
Kasus di ICU maks
10 vial/hari.

PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis).

4 sir 2 mg/5 mL* fornas
5 Nebulizer forkab
9 teofilin*
1 tab 150 mg fornas
2 tab lepas lambat 300 mg fornas
10 terbutalin
1 tab 2,5 mg* fornas
2 sir 1,5 mg/5 mL 1 btl/kasus fornas
3 inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) 4 amp/hari fornas
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
Hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya
4 cairan ih 2,5 mg/mL maks 4 vial/hari. fornas
Kasus di ICU maks
10 vial/ hari.
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
5 serb ih 0,50 mg/dosis* 1 tbg/bulan fornas
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
23.2 ANTITUSIF
1 kodein
1 tab 10 mg fornas
2 Tablet Obat Batuk Kombinasi
1 Dekstrometorphan 15 mg
2 Glicerilguaiacolat 100 mg
3 Klorfeniramin maleat 2 mg
syrup atau tablet forkab
3 Obat batuk kombinasi syrup
1 Difenhidramina hidrochlorida 5mg
2 Dekstrometorfan hidrobromida 10mg
4 Fenilefrina hidrochlorida 5mg
5 Amonium chlorida 62,5mg
6 Natrium sitrat 25mg
syrup forkab
23.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
maksimal 10
1 kaps 200 mg* fornas
kaps/kasus.
2 Obat Batuk Hitam (OBH)
1 succus liquiritiae 166,67 mg
2 ammonium chloride 100 mg
3 solutio ammonia dan spirituosa anisata 100 mg
syrup forkab
3 Gliceril guaiakolat
1 tablet 100 mg forkab
 4 Ambroxol
1 tablet 30 mg forkab
2 syrup 15 mg/5ml forkab
3 syrup 30 mg/5ml forkab
5 Syrup obat batuk kombinasi (tiap 5ml)
syrup forkab
23.4 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1 aerosol 20 mcg / semprot* 1 tbg/bulan fornas
2 cairan ih 0,025% fornas,pp
2 kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a) serangan asma akut
b) bronkospasme yang menyertai PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)
1 cairan ih fornas
23.5 LAIN-LAIN
1 obat flu kombinasi tablet
tablet forkab
2 obat flu kombinasi syrup (tiap 5ml)
syrup forkab
24 OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1 inj 150 IU/1,5 mL fornas
2 inj 220 IU/mL 1 syringe/kasus fornas
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
a)
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1 inj 250 IU (i.m.) fornas
2 inj 500 IU (i.m.) fornas
3 serum anti bisa ular :
Khusus daerah tertentu. Disimpan pada suhu 2 - 80 C.
A.B.U.I (khusus ular dari luar Papua)
1 1 inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus fornas
4 serum antidifteri (A.D.S)
Disimpan pada suhu 2 - 80 C.
1 inj 10.000 IU/mL (i.m.) fornas
2 inj 20.000 IU/mL (i.m.) fornas
5 serum antirabies

Disimpan pada suhu 2-80 C.

1 inj 100 IU/mL fornas
2 inj 200-400 IU/mL fornas
6 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-80C. Untuk pencegahan :
1 inj 1500 IU/mL (i.m.) fornas
2 inj 5000 IU/mL (i.m.) fornas
Untuk pengobatan :
1 inj 10.000 IU (i.m/i.v.) fornas
2 inj 20.000 IU (i.m/i.v.) fornas
 7 tetanus toxoid
1 inj fornas
24.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
b) Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 50 C.
Disimpan dekat evaporator.
c) Vaksin yang telah dilarutkan tetapi tidak segera digunakan maka harus disimpan
serb inj 0,75 mg/mL + pelarut
1 fornas
(i.k.)
2 vaksin measles rubella (MR)
Disimpan dekat evaporator.
Vaksin yang telah dilarutkan disimpan pada suhu 2 - 8 °C selama dan harus
c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18 bulan, dan kelas 1 SD.
1 inj 0,5 mL (s.k.) fornas
3 vaksin hepatitis rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca lahir dengan didahului suntikan vitamin K1 2-3
1 inj Prefilled Injection Device (Uniject) 0,5 mL (i.m.) fornas
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 inj (i.m.) fornas
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
Untuk anak < 7 tahun.
1 inj 40/ 15 lf per mL (i.m.) fornas
6 vaksin jerap difteri tetanus (Td)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun).
1 inj 4/ 15 lf per mL (i.m.) fornas
7 vaksin polio b-OPv
Disimpan pada suhu -200 C.
1 drops 10 dosis fornas
8 vaksin polio IPV
1 inj 0,5 mL (i.m.) fornas
9 vaksin rabies, untuk manusia
a) Disimpan pada suhu 2-80 C.
b) Digunakan untuk post-exposure di daerah rabies
1 serb inj + booster (s.k.) fornas
2 serb inj 2,5 IU (s.k.) fornas
25 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1 cairan 3% fornas
2 asam asetat
Catatan: dibuat baru, recenter paratus (r.p.).
1 tts telinga 2%
3 karbogliserin
1 tts telinga 10% fornas
4 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang utuh.
1 tts telinga fornas
5 lidokain
1 spray oral 10% fornas
6 oksimetazolin
1 tts hidung 0,025% fornas
2 tts hidung 0,050% fornas
26 VITAMIN DAN MINERAL
asam askorbat (vitamin
1
C)
1 tab 50 mg fornas
2 tab 250 mg fornas
ergokalsiferol (vitamin
2
D2)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien hipoparatiroid
1 kaps 50.000 IU fornas
2 susp 10.000 IU/mL fornas
3 ferro fumarat
1 kaps lunak 300 mg fornas
4 ferro sulfat
1 tab sal 300 mg fornas
5 kalsium glukonat
1 inj 10% fornas
6 kalsium karbonat*
1 tab 500 mg fornas
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1 tab 500 mg fornas
8 kombinasi :
Fe sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat 200 mg (setara dengan 60 mg Fe
a.
elemental)
b. asam folat 0,25 mg
1 tab sal selaput fornas
9 kombinasi :
a. ferro fumarat 60 mg
b. asam folat 0,4 mg
1 tab salut fornas
10 kombinasi :
a. ferro fumarat 180 mg
b. asam folat 0,4 mg
1 tab sal fornas
11 nikotinamid
1. tab 20 mg forkab
12 piridoksin (vitamin B6)
1 tab 10 mg* 30 tab/bulan fornas
2 tab 25 mg* 30 tab/bulan fornas
3 inj 100 mg/mL fornas
13 retinol (vitamin A)
1 kaps lunak 100.000 IU fornas
2 kaps lunak 200.000 IU fornas
14 sianokobalamin (vitamin B12)*
1 tab 50 mcg 30 tab/bulan fornas
15 tiamin (vitamin B1)*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan fornas
16 vitamin B kompleks
1 tab fornas
17 multivitamin + hepatoprotektor syrup (tiap 5ml)
1 mutivitamin
2 ekstrak curcuma
syrup forkab
18 neurotropik tablet :
a. vitamin B1 100 mg
b. vitamin B6 200 mg
c. vitamin B12 200 mcg
d. vitamin E 30 mg
tablet forkab
 19 hepatoprotektor tablet
1. extract curcuma 20mg forkab
tablet
20 mineral mix
1 serbuk forkab
program penanganan gizi kurang dan gisi buruk
27 OBAT TRADISIONAL
1 eliksir batu ginjal forkab
2 larutan antiseptik mulut forkab
4 antihemoroid herbal forkab
5 curcuma tablet forkab
7 kejibeling forkab
8 curcuma syr forkab
9 minyak kayu putih forkab
10 minyak telon forkab
11 suplemen mata kapsul forkab
12 pelancar ASI forkab
13 analgetika herbal forkab
14 antidiabetika herbal forkab
15 antihipertensi herbal forkab

Keterangan :
- warna hitam = sesuai fornas utk FKTP
- warna merah = sesuai fornas utk FKTL / (II / III)
- warna biru = suplemen tambahan forkab diluar fornas
- warna ungu = detail keterangan tambahan
 DAFTAR REAGENSIA DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
No NMGenerik Satuan
FORMULARIUM BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1. ALAT SUNTIK DAN JARUM SUNTIK
1 Alat suntik 20ml pcs
2 Alat suntik imunisasi 5 ml pcs
3 Alat Suntik Sekali Pakai 0.05 ml pcs
4 Alat Suntik Sekali Pakai 0.5 ml pcs
5 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs
6 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml pcs
7 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml pcs
8 Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs
9 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml pcs
10 Needle 23 G pcs
11 Needle 24 G pcs
12 Needle 25 G pcs
13 Needle 26 G pcs
14 Needle holder No 22 pcs
15 Needle Sitoject pcs
2. Desinfektan
1 Alkohol (Etanol 70 %) 1000 ml botol
2 Alkohol (etanol 70%) 100 ml botol
3 Alkohol swab onemed 100 lembar pcs
4 Aseptan 500 ml (etil alkohol + chlorhexiidine) botol
5 Aseptan gel+disps 500 ml (etil alkohol) botol
6 Clorin 1 liter 12% botol
7 Lisol 1000 ml botol
8 Perhydrol (H2O2) 50% botol
9 Perhydrol 3% 100ml botol
3. BLOOD TRANSFUSION SET
1 Blood tranfusion set pcs
4. CAT GUT (BENANG BEDAH)
1 Cat gut /benang bedah cromic no.1 + jarum rol
2 Cat gut /benang bedah no 2/0 cromic + jarum rol
3 Cat gut /benang bedah no 2/0 cromic 100 meter rol
4 Cat gut /benang bedah no 2/0 cromic tanpa jarum rol
5 Cat gut /benang bedah no 2/0 plain + jarum rol
6 Cat gut /benang bedah no 2/0 plain 100 meter rol
7 Cat gut /benang bedah no 2/0 plain tanpa jarum rol
8 Cat gut /benang bedah no 3/0 cromic + jarum rol
9 Cat gut /benang bedah no 3/0 cromic 100 meter rol
10 Cat gut /benang bedah no 3/0 cromic tanpa jarum rol
11 Cat gut /benang bedah no 3/0 plain + jarum rol
12 Cat gut /benang bedah no 3/0 plain 100 meter rol
13 Cat gut /benang bedah no 3/0 plain tanpa jarum rol
14 Silk No 2/0 dg jrm bdh pcs
15 Silk No 3/0 dg jrm bdh pcs
16 Silk 3/0 rol 100m rol
17 Silk No. 2/0 tanpa jarum bedah pcs
18 Silk No. 3/0 tanpa jarum bedah pcs
19 Cat gut No. 5 rol
5. FOLEY CATHETER
1 Folley catheter 16 pcs
2 Folley catheter 18 pcs
3 Folley catheter 20 pcs
4 Folley catheter 22 pcs
5 Folley catheter 24 pcs
 No NMGenerik Satuan
6. IDE Pasien
1 Gelang bayi biru (blue) pcs
2 Gelang bayi merah jambu (pink) pack
7. Sarung Tangan/ Handscoon
1 Handscoon panjang no. 6.5 (S) pasang
2 Handscoon panjang no. 7 (M) pasang
3 Handscoon panjang no. 7.5 (L) pasang
4 Handscoon pendek non steril no 6.5 (S) pasang
5 Handscoon pendek non steril no 7 (M) pasang
6 Handscoon pendek non steril no 7.5 (L) pasang
7 Handscoon pendek steril no 6.5 (S) pasang
8 Handscoon pendek steril no 7 (M) pasang
9 Handscoon pendek steril no 7.5 (L) pasang
8. PLESTER
1 Mikropure rol
2 Plaster 5 yard x 2 inch rol
3 plaster polyester non-woven 5 yard x 2 ichi rol
9. IV Catheter
1 I V Catheter no 18 pcs
2 I V Catheter no 20 pcs
3 I V Catheter no 22 pcs
4 I V Catheter no 24 pcs
5 Wing needle no 21 G pcs
6 Wing needle no 23G pcs
7 Wing needle no 25 G pcs
8 Wing needle no 27 G pcs
10. INFUS SET
1 Infusion set Anak pcs
2 Infusion set Dewasa pcs
11. Jarum Bedah
1 Jarum Jahit (Bedah) No 10 cutting pcs
2 Jarum Jahit (Bedah) No 10 TAPPER pcs
3 Jarum Jahit (Bedah) No 11 TAPPER pcs
4 Jarum Jahit (Bedah) No 11 cutting pcs
5 Jarum Jahit (Bedah) No 12 TAPPER pcs
6 Jarum Jahit (Bedah) No 12 cutting pcs
7 Jarum Jahit (Bedah) No 13 TAPPER pcs
8 Jarum Jahit (Bedah) No 13 cutting pcs
9 Jarum Jahit (Bedah) No 14 TAPPER pcs
10 Jarum Jahit (Bedah) No 14 cutting pcs
11 Jarum Jahit (Bedah) No 9 cutting pcs
12 Jarum Jahit (Bedah) No 9 TAPPER pcs
13 Jarum jahit /bedah SE-MH 24 pcs
14 Jarum jahit /bedah SE-MH 32 pcs
15 Jarum jahit /bedah SE-MH 36 pcs
16 Jarum jahit /bedah SE-MH 40 pcs
17 Jarum jahit /bedah SE-TH 24 pcs
18 Jarum jahit /bedah SE-TH 32 pcs
19 Jarum Jahit /bedah SE-TH 36 pcs
20 Jarum Jahit /bedah SE-TH 40 pcs
12. KASA DAN KAPAS
1 Kapas pembalut / adsorbens 250 gram rol
2 Kasa hidrofil 36m x80 cm rol
3 Kasa hidrofil steril18m x22 cm (isi 12 lbr) rol
4 Kasa pembalut 2x80 rol
5 Kasa pembalut elastic 3 inchi rol
6 Kasa pembalut elastic 4 inchi rol
7 Kasa pembalut elastik 4m x 15 cm rol
 No NMGenerik Satuan
8 Kasa pembalut hidrofil 4m x 5cm rol
9 Kasa hidrofil 16 x 16 steril (isi 16 lbr) pack
10 Kasa kompres 40/40 steril rol
11 Kasa pembalut Hidrofil 4m x 10 cm rol
12 Kasa pembalut Hidrofil 4m x 15 cm rol
13 Kasa pembalut Hidrofil 4m x 3 cm rol
13. NASAL OKSIGEN
1 Nasal Oksigen size M pack
2 Nasal Oksigen Size S pcs
14. PEMBALUT GIPS
1 Pembalut gips uk. 3 " rol
2 Pembalut gips uk. 4" rol
3 Poliban 5 cm x 2.7m rol
4 Poliban 10cm x 2.7m rol
15. SAFETY BOX
1 Safety box pcs
2 Safety box mini pack
16. LAIN-LAIN
1 Umbilical cord clamps pcs
2 Underpads 60 x 90 cosmomed pcs
3 Urin bag pcs
4 Pisau bedah no 11 pcs
5 Kertas Puyer pack
6 Masker pcs
7 Mucus ekstraktor FR 10 pcs
8 Jelly USG botol
17. KEPERLUAN RONTGEN
1 Medical X-ray Green Film ukuran 35cm x 35cm pack
2 Medical X-ray Green Film ukuran 24cm x 30cm pack
3 Fixer developer botol
18. Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) LABORATORIUM
1 Autoclick device pcs
2 Blood lancet 100/kotak pack
3 Blue Tip pcs
4 Box Slides pcs
5 Deck glass pack
6 Tabung vacutainer NaF 3ml pcs
7 Pot sputum pcs
8 Pot Urin pcs
9 Slide/d-glass/objek glass BTA pcs
10 Spiritus 1 liter botol
11 Tabung serum plain tutup merah pcs
12 Tabung Vac-tube EDTA K3 pcs
13 Tabung Vac-tube Non EDTA pcs
14 pH Indikator pcs, Merck
15 Yellow tip pcs
16 Oil imersion botol
17 Tabung ESR LED tri sodium citrat pcs
FORMULARIUM REAGEN DAN BAHAN LABORATORIUM
A. REAGEN STIK (RAPIT TEST)
No. Nama Produk Rapid Test Merk Satuan
1 Asam urat stik untuk alat Nesco pcs
2 Asam Urat Stik Alat U Are Sure pcs
3 Asam urat stik untuk alat Easy Touch pcs
4 Asam Urat stik U Are Sure pcs
5 Dengue test pcs
6 Glukosa stick ACCU-CECK Performa pcs
7 Glukosa stick Easy Touch pcs
 No NMGenerik Satuan
8 Glukosa stick Gluco (Dr) pcs
9 Glukosa stick Nesco pcs
10 HbSAg test pcs
11 HIV test kit pcs
12 Malaria test pcs
13 Rapid test untuk sifilis pcs
14 Stik kolesterol Easy Touch pcs
15 Stik kolesterol Nesco pcs
16 Stik Hb Digital pcs
17 Stik HCG (tes hamil) pcs
18 Stik urine 10 parameter pcs
19 Stik urine 3 parameter (glukosa,pH,protein) pcs
20 Stik urine pemeriksaan protein & gula (2 parameter) pcs
21 Test narkoba jenis amphetamin pcs
22 Test narkoba jenis morfin pcs
23 Test narkoba jenis THC pcs
24 Stik dengue NS1 pcs
B. REAGEN GOLONGAN DARAH
1 Anti A botol
2 Anti AB botol
3 Anti B botol
4 Anti D (anti RH) botol
5 Kartu Golongan Darah paket
C. REAGEN KEAMANAN PANGAN DAN MINUMAN
Food Scurity Kit Rapid test Uji kandungan Babi /
1 Con Fote, Inagen Pro, NN sachet
Pork test
2 Food security Boraks test Con Fote, Inagen Pro,NN paket
3 Food security Formaldehide test Con Fote, Inagen Pro,NN pack
4 Food security Kit Con Fote, Inagen Pro,NN kit
5 Food security Methanyl Yellow test Con Fote, Inagen Pro,NN pack
6 Food security Microbiologi E-coli test Con Fote, Inagen Pro,NN kit
7 Ffood security Sacharine test Con Fote, Inagen Pro,NN kit
8 food security Siklamat test Con Fote, Inagen Pro,NN kit
9 food security Natrium Benzoat test Con Fote, Inagen Pro,NN kit
10 Food security Rhodamin B test Con Fote, Inagen Pro,NN pack
D. REAGEN TUNGGAL
1 Alat tes hemoglobin tes metode sahli (reagen HCL 0,1 N) paket
2 Anisol botol
3 Antisera salmonella paratyphi AH vial
4 antisera salmonella paratyphi BH vial
5 Antisera salmonella typhi H vial
6 Antisera salmonella typhi O vial
7 Aqua demineralisata 20 liter botol
Aqua Bideslisata 400 liter
8 Cat gram (gentian violet, lugol, fuchin) kit
9 Cat ziehl Nielsen (carbilfusin, etanol asam, metilen blue) kit
10 Drabkin / Hemoglobin botol
11 Glukosa test botol
12 Hemoglobin Sianida 500ml botol
13 Kolesterol test 5 x 100ml botol
14 Larutan amonium oxalat 1% botol
15 Larutan Eosin 2% 100ml/btl botol
16 Larutan giemsa stain 100ml/btl botol
17 Larutan hayem botol
18 Larutan HCl 0.1N botol
19 Larutan lugol 3% botol
20 Larutan natrium sitrat botol
 No NMGenerik Satuan
21 Larutan turk 100ml/btl botol
22 Metilen blue 0,5ml 250ml botol
23 Reagen Albumin kit ( 2 x 100 ml) kit
24 Reagen Asam Urat (4 x 30 ml) kit
25 Reagen Bilirubin Total / Direct (2 x 100 ml) kit
26 Reagen cholestel HDL (presipitant) btl 80ml paket
27 Reagen Cholesterol ( 4 x 100 ml ) kit
28 Reagen Creatinin 2x100ml paket
29 Reagen EDTA botol
30 Reagen glucosa 4x100ml paket
31 Reagen protein 1000ml botol
32 Reagen SGOT (ASAT) 8x50ml kit
33 Reagen SGPT (ASAT) 8x50ml kit
34 Reagen total Protein 2 x 125 ml kit
35 Reagen trigliserida 4x100ml kit
36 Reagen ureum 2 x 100ml kit
37 Trigliserida btl 6 x 50 ml paket
38 Tuberkulin PPD (test ktk 5vialx1,5ml) kit
39 Tuberkulin protein inj vial
40 Ureum test kit 2 x 100ml kit
41 Yodina Test botol
42 Reagen Elitech SGOT paket
43 Reagen Elitech SGPT paket
44 Reagen elitech Creatinin paket
45 Reagen Elitech urea paket
46 Reagen elitech protein total paket
47 Reagen elitech bilirubin paket
48 Reagen ELITech Cholesterol PAP SL paket
49 Reagen Elitech Glucose PAP SL paket
50 Reagen Elitech Triglycerides Mono SL paket
51 Reagen Elitech Uric Acid Mono SL paket
52 Reagen HBa1c ichroma paket
53 Reagen TSH ichroma paket
54 Reagen T4 ichroma paket
E. REAGEN BAKTERIOLOGI AIR
USEPA Approved (500 gr),
1 Reagen Fluorocult LMX Broth botol
Merck
2 Reagen Kovac's indol 100 ml, Merck botol
3 Lactose Broth ( LB ) 500 gr, Merck botol
4 BGLB Broth 500 gr, Merck botol
5 Endo Agar 500 gr, Merck botol
6 NaOH ( Sodium Hydroxide ) 1000 gr, Merck botol
7 HCl 2.5 liter, Merck botol
F. REAGEN KIMIA AIR
1 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Aluminium 0,008 - 0,8 mg /l Al, Hach pack
2 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Raksa 0,1 -2,5 micro gr / l Hg, Hach pack
3 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Amoniak / 0,02 - 2,5 mg / l NH3-N, Hach pack
4 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Arsenic Test 0 - 500 micro gr / l As, Hach kit
5 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cadmium 0,7 -80 micro gr / l Cd, Hach kit
6 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Chromate 0 - 0,70 mg / l Cr, Hach kit
7 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Fluoride 0,02 - 2 mg / l F, Hach kit
8 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cloride 0,1 - 25 mg l Cl, Hach kit
9 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Copper 0 - 5 mg / l Cu, Hach kit
10 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cyanida 0,002 - 0,024 mg / l CN, Hach kit
11 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Iron 0.002 - 3.00 mg / l Fe, Hach kit
12 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Manganese 0,1 - 20 mg / l Mn, Hach kit
13 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Nitrat 0,3 - 30 mg / l NO3-N, Hach kit
 No NMGenerik Satuan
0.002 - 1.00 NO2-N, 0.007 -
14 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Nitrit kit
3.28 mg/l NO2, Merck
15 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Plumbum / Lead 3 - 300 micro gr / l Pb, Hach kit
16 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Sulfat 50 - 500 mg / l SO4, Merck kit
17 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Total Hardness Ca / 12 - 537 mg/l CaCO3, Merck kit
18 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Zinc 0,01 - 3 mg / l Zn, Hach kit
19 Reagen Kimia Air Untuk Analisa Selenium kit
Reagen Kimia Air Untuk Analisa Warna / Colour 5-10-20-30-40-50-70-100-150
20 kit
Test Hz, Merck
G. REAGEN PEMERIKSAAN LIMBAH
1 COD LR Test Kit 3 - 150 mg / l COD, Hach botol
2 COD HR Test Kit 20 - 1.500 mg / l COD, Hach botol
3 BOD
a). MgSO4 ( Magnesium Sulfate ) 500 gr, Merck botol
b). CaCl2 ( Calcium Chloride ) 500 gr, Merck botol
c). Buffer Solution Ph 7 1 liter, Merck botol
7 Reagen kimia air Phospat Hach Hach botol
8 Reagen kimia air Amoniak Hach botol
H. REAGEN PEMERIKSAAN ANGKA KUMAN
1 PCA ( Plate Count Agar ) 500 gr, Merck botol
2 NaCl 0,9 % 500 ml botol
I. HEMATOLOGI ANALYSER 3 DIFT ALAT MINDRAY
1 Diluent botol
2 Lyse botol
3 Rinse botol
4 EZ cleaner botol
5 Probe Cleanser botol
J. REAGEN ALAT AUTO ANALYZER
1 Glukosa botol
2 Asam Urat botol
3 Kolesterol botol
4 SGOT botol
5 SGPT botol
K. HEMATOLOGY ANALYZER 5 DIFF ALAT PHOENIX NCC-5500
1 Reagen Diluent Bebas Sianida botol
2 Reagen Clenaser Bebas Sianida botol
3 Reagen Lyse Bebas Sianida botol
4 Reagen Sheat Bebas Sianida botol
L. HEMATOLOGY ANALYZER SYSMEX
1 Developer Liquid utk manual (REF 498 0553) botol
2 Diluent poch-pack D (II) untuk alat sysmex 100i botol
3 Fixer liquid utk manual botol
4 Lysing reagen pocH-pack L (II) utk alat sysmex pocH 100i botol
5 Reagen pocH Cell clean utk alat sysmex pocH 100i kit
6 Reagen pocH Control (L,N,H) utk alat sysmex pocH 100i kit
M. HEMATOLOGY ANALYZER 5 DIFF QUINTUS
1 Quintus 5 diff Boule normal control 20 p botol
2 Quintus 5 diff Diluent botol
3 Quintus 5 diff Lyse botol
4 Quintus 5 diff Stopper botol
5 Quintus 5 differensial botol
N. HEMATOLOGY ANALYZER MEDONIC
1 Reagen Diluent Dual Pack paket
2 Reagen dilvent 900 cell botol
3 Reagen Medonic Boule M-Series Lyze (900 cycles) 5 L paket
 No NMGenerik Satuan
O. HEMATOLOGY ANALYZER MINDRAY BC-3200
1 Reagen M-30E E_Z Cleanser botol
2 Reagen M-30R Rinse botol
3 Reagen M-30D Diluent botol
P. HEMATOLOGY ANALYZER ZENIX-244
1 Reagen Zenix Cleanser ZN-244-03 botol
2 Reagen Zenix Lyse ZN-244-01 botol
3 Reagen Zenix Concentrated Cleanser ZN-244-04 botol
Formularium Kabupaten Wonosobo Tahun 2018 Page. 40