TARIF PELAYANAN

BBLK JAKARTA
T.A 2018
 DAFTAR ISI
Hal
TARIF BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI
KEUANGAN R.I :
I. Tarif Pemeriksaan Patologi Klinik
A. Hematologi 4
B. Urinalisa 4
C. Kimia Klinik 4
D. Profil Lipid 5
E. Fungsi Liver 5
F. Fungsi Ginjal 5
G. Fungsi Jantung 5
H. Elektrolit 5
I. Cholinesterase 5
J. Analisa 5
II. Tarif Pemeriksaan Imunologi
TORCH 6
III. Tarif Pemeriksaan Virologi 7
IV. Tarif Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan Mikroskopik 7
Pemeriksaan Telur Cacing 7
Pemeriksaan Biakan (biomaker/cairan tubuh manusia) 8
Bakteriologi Air 8
Bakteriologi Makanan/Minuman Jasa Boga 9
Bakteriologi Makanan/Minuman Dalam Kemasan 9
Bakteriologi Udara (Paket) 10
Sterilisasi Ruangan/Fumigasi 10
Bakteriologi Rectal Swab 10
Bakteriologi Usap Alat (Alat Masak, Alat Medis, Usap 10
Tangan, Usap Dinding/Usap AC dll)
Usap Linen 10
Bakteriologi Jamu/Obat Tradisionil/Kosmetik 10
Bakteriologi AMDK 11
Uji Fungsi Autoclave 11

1| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 V. Tarif Pemeriksaan Kimia Kesehatan
A. Narkoba/Napza/Obat 11
B. Fisika 11
C. Kimia 11
D. Organik 13
E. Lain-Lain 13
F. Pemanis 13
G. Zat berbahaya Dalam Pangan 13
H. Pengawet 13
I. Pewarna 13
J. Kebisingan Udara 14
K. Pestisida 14
VI. Tarif Pemeriksaan Media Reagen
A. Media 14
B. Reagensia 16
TARIF BERDASAR SURAT KEPUTUSAN KEPALA BBLK JAKARTA
Pelayanan laboratorium Lainnya
VII. Kimia klinik 18
VIII. Imunologi 18
IX. Mikrobiologi 18
X. Kimia Kesehatan 18
XI. Tarif Bimbingan Teknis dan PME 18
XII. Tarif Uji Kualitas 18
XIII. Tarif Pemeriksaan Penunjang 18
XIV. Tarif Pemeriksaan Dokter 18
XV. Tarif Pemeriksaan Paket
A. Air Minum 18
B. Air Minum (Lengkap) 19
C. AMDK Mineral 19
D. AMDK Demineral 19
E. Air Bersih 19
F. Air Limbah Industri 19
G. Air Limbah Rumah Sakit 19
H. Air Kolam Renang 20
I. Mikrobiologi Air 20
4| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 J. Air Baku/Badan Air (Air Sungai/Danau) 20
K. Air Kolam Renang 20
L. Mikrobiologi Air 20
XVI. Tarif Pemeriksaan Uji Kesehatan
A. Paket Mawar A 20
B. Paket Mawar B 21
C. Paket Anggrek A 21
D. Paket Anggrek B 22
E. Paket Melati A 22
F. Paket Melati B 22
G. Paket Ekonomis A 23
H. Paket Ekonomis B 23
I. Paket sederhana A 23
J. Paket Sederhana B 23
K. Paket Dasar A 24
L. Paket Dasar B 24

5| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

TARIF BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN R.I
Nomor 186/PMK.05/2014)
No Jenis Pemeriksaan & Parameter Pengujian Tarif
I PATOLOGI KLINIK
A Hematologi
Hb * 27.000
Lekosit * 27.000
Eritrosit * 27.000
Trombosit * 27.000
Hematrokit * 27.000
MCV 30.000
MCH 30.000
MCHC 30.000
Darah Rutin (Hb, Leko, Eri, Trombo, Ht, MCV, MCH dan
MCHC) *
40.000
Darah Lengkap (Hb, Leko, Eri, Trombo, Ht, MCV, MCH, MCHC,
LED dan 6 Diff)
50.000
Hitung Jenis Lekosit ( 6 Diff ) 50.000
LED/BBS 20.000
CT (Waktu Pembekuan) 25.000
BT (Waktu Perdarahan) 25.000
Retikulosit 50.000
Eosinofil 40.000
Darah Samar 50.000
Gambaran Darah Tepi 50.000
Golongan Darah + Rhesus 50.000
B Urinalisa
Glukosa Urin (Reduksi) * 15.000
Urin lengkap 10 parameter + Sedimen * 25.000
Urine rutin 20.000
C Kimia Klinik
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu 30.000
Glukose darah puasa 30.000
Glukose darah Puasa dan 2 Jam pp * 55.000

6| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 GTT (Glukose Toleransi Tes) 80.000
HbAIc 110.000
Profil Lipid Terdiri dari :
Cholesterol Total * 25.000
Trigliserid 25.000
HDL 25.000
LDL 25.000
Fungsi Liver
Total Protein 35.000
Albumin 35.000
Globulin 35.000
Bilirubin Total 35.000
Bilirubin direk 35.000
SGOT 35.000
SGPT 35.000
Alkali Phosphatase 35.000
Gamma GT 35.000
Fungsi Ginjal
Ureum 15.000
Creatinin 15.000
Asam urat * 15.000
Fungsi Jantung
CK 73.000
CK-MB 73.000
LDH (Laktat dehidrogenase) 73.000
Elektrolit
Calsium 35.000
Kalium 35.000
Natrium 35.000
Chlorida 35.000
Cholinesterase 45.000
Analisa :
Analisa Sperma 80.000
Analisa Batu Ginjal 80.000

7| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Faeses rutin 60.000
Darah Samar Tinja -
II IMUNOLOGI
Widal 97.000
Salmonella Ig M dan Ig G 150.000
HBsAg (Rapid Test) 120.000
HBsAg (ELFA) 155.000
Anti HBs 130.000
Anti HBs (ELFA) 155.000
HBeAg (Rapid Test) 130.000
HBeAg (ELFA) 155.000
HCG (tes kehamilan) 50.000
CRP kualitatif 125.000
DHF (IgG, IgM) 155.000
ASTO 80.000
Rheumatoid Factor 80.000
Anti HIV 155.000
Anti HCV (Rapid Test) 125.000
RPR * 60.000
TPHA * 75.000
TORCH :
► Anti Toxoplasma IgM 140.000
► Anti Toxoplasma IgG 130.000
► Rubella IgM 150.000
► Rubella IgG 140.000
► Cytomegalovirus IgM 150.000
► Cytomegalovirus IgG 140.000
► Anti HSV IgM 130.000
► Anti HSV IgG 130.000
T3 (Thyroid) 90.000
T4 (Thyroid) 90.000
TSH (Thyroid Stimulating Hormon) 90.000

8| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

III VIROLOGI
Flu burung / H5 N1 400.000
Swine Flu ( H1N1 pandemi) 400.000
DHF 250.000
DHF ( Subtype) 350.000
Hepatitis B ( HBV ) DNA 350.000
Hepatitis C (HCV 1-2-3 ) RNA 400.000
HIV 1 - 2 Viral Load 400.000
M.tuberculose 300.000
MDR (Multi Drugs Resisten) tb dgn 4 obat 400.000
MDR (Multi Drugs Resisten) tb dgn 6 obat 400.000
Salmonella typhi 275.000
EHEC- 0157 240.000
Difteri 300.000
Legionella pneumophila 350.000
Malaria 250.000
IV MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Mikroskopik
BTA 1X * 20.000
BTA 2X * 40.000
BTA Paket SPS ( 3 Kali) * 40.000
Uji Silang Mikroskopis TB 15.000
Gram 40.000
Jamur 40.000
Kapang 40.000
Khamir 40.000
Neisseria 40.000
Plasmodium 40.000
Mikrofilaria 40.000
Trichomonas Vaginalis 40.000
Mikroskopik Tinja 40.000
Pemeriksaan telur cacing
Flokulasi 50.000
Kato 50.000

9| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Pemeriksaan Biakan ( Biomaker / Cairan tubuh manusia )
Aerob (tdk sampai subtype/ Spesies) 100.000
Anaerob (tdk sampai subtype/ Spesies) 160.000
Biakan kuman sampai spesies (kultur) 160.000
Biakan Mycobacterium tbc(LJ) 147.000
Biakan Mycobacterium tbc (MGIT) 160.000
Corynebacterium sp 100.000
Uji kepekaan (Kuman lain) 160.000
Uji kepekaan M.tuberculosis (LJ) lini 1 160.000
Uji kepekaan M.tuberculosis (MGIT) lini 1 160.000
Identifikasi M.tbc (Rapid) 100.000
Angka Kuman 100.000
Gall Kultur 160.000
Kultur Urine 160.000
Kultur Darah 160.000
Kultur Usap tenggorok (Difteri) 160.000
Penetapan Difteri 160.000
Kultur Sputum 160.000
Bakteriologi Air
MPN Coliform 70.000
MPN E.coli 73.000
Salmonella sp 80.000
Shigella sp 70.000
Vibrio cholerae & parahemolyticus 110.000
Staphylococcus aureus 110.000
Pseudomonas aeruginosa 95.000
Clostridium perfingens 105.000
Bacillus cereus 75.000
Streptococcus sp 70.000
Jamur 70.000
Legionella pneumophila 250.000

10 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Legionella sp 225.000
ALT 70.000
Sporulating Nitrate Reduction 175.000
Bakteriologi Makanan / Minuman Jasa Boga
MPN Coliform 95.000
MPN E.coli 100.000
ALT 70.000
Salmonella sp. 95.000
Shigella sp 70.000
Vibrio cholera 100.000
Staphylococcus aureus 100.000
Pseudomonas aeruginosa 95.000
Clostridium perfingens 100.000
Streptococcus faecalis/ Enterococcus 100.000
Jamur/ Kapang/Khamir (kualitatif) 70.000
Bacillus cereus 75.000
E. coli Patogen 100.000
Angka E.coli 100.000
Angka Coliform 100.000
Bakteriologi Makanan/ Minuman Dalam Kemasan
ALT 70.000
MPN Coliform 95.000
MPN E.coli 100.000
E.coli 100.000
Angka Kapang/ Khamir 125.000
Angka Staphylococcus aureus 200.000
Angka Clostridium perfingens 225.000
Angka Bacillus cereus 200.000
Angka Streptococcus faecalis/ Enterococcus 200.000
Clostridium botulinum 150.000

9| Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Bakteriologi Udara ( Paket ) Terdiri dari :
► ALT udara 130.000
► Jamur/ Kapang/ Khamir 130.000
► Identifikasi Kuman ( Klebsiela sp, Enterobacter sp,
Streptococcus sp, Proteus sp, Pseudomonas sp, 130.000
Staphylococcus sp dan E.coli
► Identifikasi Jamur 130.000
Uji Kepekaan (Resistensi) kuman 130.000
Sterilisasi Ruangan/ Fumigasi / m3 15.000
Bakteriologi Rectal Swab
Salmonella sp. 100.000
Shigella sp 100.000
Vibrio cholerae 100.000
E. coli Patogen 100.000
Bakteriologi Usap Alat (Alat Masak, Alat Medis, Usap
Tangan,Usap dinding/Usap AC dll)
ALT 70.000
Salmonella sp. 100.000
Shigella sp 100.000
Vibrio cholerae 100.000
E. coli Patogen 100.000
Staphylococcus aureus 100.000
Streptococcus pyogenes 100.000
Pseudomonas aeruginosa 100.000
Klebsiella pneumoniae 100.000
E.coli 100.000
Jamur 100.000
Acinetobacter baumanii 100.000
Usap Linen
Angka Bacillus 100.000
Bakteriologi Jamu/ obat tradisoional/ Kosmetik
ALT 95.000
Angka Kapang/ Khamir 95.000
Salmonella sp. 95.000
Vibrio cholerae 95.000

10 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Staphylococcus aureus 95.000
Pseudomonas aeruginosa 95.000
Clostridium perfingens 95.000
Clostridium tetani 95.000
Candida albicans 95.000
Bakteriologi AMDK
Angka Lempeng Total 95.000
Bakteri bentuk Koli (Coliform APM) 95.000
Salmonella 95.000
Pseudomonas aeruginosa 95.000
Uji Fungsi Autoclave 400.000
V KIMIA KESEHATAN
A NARKOBA / NAPZA / OBAT
Amphetamine 40.000
Methamphetamine 40.000
Kanabis 40.000
Morphin 40.000
Cocain 40.000
Benzodiazepin 40.000
B FISIKA
Bau * 15.000
Warna * 50.000
Total Zat Padat Terlarut * 40.000
Kekeruhan * 40.000
Suhu 40.000
Rasa 15.000
Conductivity 40.000
Total Zat Padat Tersuspensi 40.000
C KIMIA
Aluminium 110.000
Besi (Fe) (ICP)* 110.000
Besi (Fe) (Spektrofotometri)* 60.000
Kesadahan (CaCOз) * 40.000
Kebasaan 40.000
Mangan (Mn) (Spektrofotometri)* 60.000

11 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Mangan (Mn) (ICP)* 110.000
pH * 40.000
Seng (Zn) (Spektrofotometri) 60.000
Seng (Zn) (ICP) 110.000
Sulfat (SO4) * 60.000
Sulfida 60.000
Tembaga(Cu) *(Spektro) 60.000
Tembaga (Cu) *(ICP) 110.000
Khlorida (Cl) * 40.000
Sisa Khlor 40.000
Amonia 60.000
Arsen 60.000
Arsen (ICP) 110.000
Fluorida 60.000
Total Kromium (ICP) 110.000
Khromium 6+ 60.000
Kadmium (ICP) 110.000
Nitrit/NO2 * 60.000
Nitrat/NO3 * 60.000
Selenium (ICP) 110.000
Phosphat 60.000
Merkuri (Hg) (Hg Analyzer) 110.000
Timbal (Pb) (ICP) 110.000
Kadar Air 60.000
Alkohol (kualitatif) 60.000
Boron (ICP) 110.000
Total Suspensi Solid 60.000
Klorin Bebas 60.000
Barium (ICP) 110.000
Stanum (ICP) 110.000
Nikel (ICP) 110.000
Kobalt (Co) (ICP) 110.000
Titanium (ICP) 110.000
Silika (ICP) 110.000
Perak (Ag) 110.000

12 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Posfor (P) 110.000
Natrium (Na) 110.000
Kalium (K) 110.000
Calsium (Ca) 110.000
D Organik
Phenol 45.000
Detergent 45.000
Cyanida * 45.000
Zat Organik/ KMnO4 * 45.000
E Khusus
Biological Oxygen Demand (BOD) 60.000
Chemical Oxygen Demand (COD) 60.000
Chemical Oxygen Demand (COD) (Cell Test) 80.000
Dissolved Oxygen (DO) 45.000
F PEMANIS
Sakarin (Kualitatif) 35.000
Sakarin (kuantitatif) -
Siklamat (Kualitatif) 35.000
Siklamat (Kuantitatif) -
G PENGAWET
Salisilat 30.000
Formalin 30.000
Boraks 30.000
Benzoat (Kualitatif) 30.000
H PEWARNA
Yellow Tartraz 40.000
Carmoisin 40.000
Rhodamin B 40.000
Coklat Ht 40.000

13 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Sunset Y 40.000
I KEBISINGAN UDARA 155.000,-
J PESTISIDA
Karbamat :
Propoxur 50.000
Karbofuran 50.000
Organophosphat :
Malathion 50.000
Dikhlorfos 50.000
Organokhlorin :
DDT 50.000
Aldrin 50.000
K Udara AMBIEN :
FISIKA :
Suhu 25.000
Kelembaban 25.000
Pencahayaan 25.000
Amoniak (NH3) 50.000
Hidrogen Disulfida (H2S) 50.000
Arah Angin 20.000
Kecepatan Angin 20.000
KIMIA :
Sulfur Dioksida (SO2) 50.000
Nitrogen Dioksida (NO2) 50.000
Karbon Monooksida (CO) 60.000
Ozon (O3) 90.000
Hidrokarbon (HC) 50.000
Partikulat 100.000
Debu (8jam) 100.000
VI MEDIA REAGENSIA
A MEDIA
BGLB, Tabung 5 ml 25.000
BHIA, Plate 20 ml 28.000
BHIB, Tabung 5 ml 25.000
14 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 Blood Agar, Plate 20 ml 25.000
D.Nase Agar, Tabung 5 ml 25.000
Endo Agar, Plate 20 ml 25.000
GC Agar, Plate 20 ml 25.000
GN. Broth, Tabung 9 ml 25.000
KIA, Tabung 3 ml 25.000
MIO, Tabung 3 ml 25.000
M S A, Tabung 3 ml 25.000
Mac Concey Agar, Plate 20ml 25.000
Muller Hinton Agar (MHA), Plate 20 ml 25.000
MR- VP, Tabung 3 ml 25.000
Nutrient Broth 2, tabung 5ml 25.000
Of Basal Medium, tabung 3 ml 25.000
Simon citrate agar, tabung 3ml 25.000
SS Agar, Plate 20 ml 25.000
TCBS Agar, Plate 20 ml 25.000
Thyoglycolat Medium, Tabung 5 ml 25.000
Thayer martin agar, plate 20ml 25.000
Urea Agar Base, Tabung 5 ml 25.000
Glukosa, Tabung 3 ml 25.000
Lactose, Tabung 3 ml 25.000
Maltose, Tabung 3 ml 25.000
Mannitol, Tabung 3 ml 25.000
Treahalose, Tabung 3 ml 25.000
Sacharose, Tabung 3 ml 25.000
Lowenstein Jansen (Lj), Tabung 7 ml 25.000
Malonat, Tabung 3 ml 25.000
Nutrient Agar, Plate 20 ml 25.000
EC. Broth, Tabung 5 ml 25.000
TSA, Plate 20 ml 25.000
EMB, Tabung 5 ml 25.000
LIA, Tabung 3 ml 25.000
Carry & Blair, Tabung 5 ml 25.000
Plate Count Agar, Plate 20 ml 25.000

15 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 B REAGENSIA
Ziehl Nelsen, Kit (1 : 3 : 1 ) 300.000
► Carbol fuchsin 1 %, 100 ml 140.000
► HCL alkohol, 3x100 ml 100.000
► Air Methylen Blue 0.1 %, Tabung 100 ml 60.000
NaOH 4% ,Tabung 100 ml 25,000
KOH 20% , Tabung 100 ml 47,000
NaCl 0.9 % , Tabung 100 ml 20,000
Kovack / Indol test , Tabung 100 ml 315.000
GRAM, Kit (1:1:1) 185,000
► Air Fuchsin, tabung 100 ml 140.000
► Lugol, Tabung 100 ml 40,000
► Carbol gentian Violet, Tabung 100 ml 60,000
PBS pH 7.2 , Tabung 100 ml 5,000
NEISSER , Kit (1:1:1) 125.000
► Neisser A, Tabung 100 ml 45.000
► Neisser B, Tabung 100 ml 40.000
► Neisser C, Tabung 100 ml 30.000
O'Meara, Tabung 100 ml 95,000
Methyl red, Tabung 100 ml 50.000
Turk encer, Tabung 100 ml 17,000
Larutan Hayem,tabung 100 ml 35,000
Larutan BCB u/ Retikulosit, Tabung 100 ml 315.000
Rees Ecker, Tabung 100 ml 39,000
EDTA 10%, Tabung 100 ml 95,000
Na Citrat 3,8 %, tabung 100ml 25,000
Drabkins, Tabung 100 ml 18,000
Ammonium Oksalat 1 %, Tabung 100 ml 25,000
Asam Asetat 6%, Tabung 100 ml 20,000
BaCl2 10%, Tabung 100 ml 45,000
Benedict , Tabung 100 ml 100,000
Fouchet,Tabung 100 ml 315,000
KOH 10%, Tabung 100 ml 32,000
Schlesinger, Tabung 100 ml 65,000
Asam Sulfosalisilat 20 %, Tabung 100 ml 310,000

16 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Esbach, Tabung 100 ml 25,000
Eosin 2%, Tabung 100 ml 165,000
Larutan pengencer sperma, Tabung 100 ml 25,000
Ehrilch / Indol test, tabung 100ml 95,000
Phenilalamine diamine (PAD), Tabung 100 ml 125,000
Alfa Naphthol 5% dlm ethanol , Tabung 100 ml 130,000
Test Niasin Terdiri dari : Kit (1:1) 88,000
► Chloramin T 5%, Tabung 100 ml 48,000
► KCN 1 % , Tabung 100 ml 40,000
Test Katalase Terdiri dari :Kit (1:1:1) 257,000
► PBS p H 7,O, tabung 100ml 20,000
► H2O2 30 %, tabung 100 ml 195,000
► Tween 80 10%, Tabung 100ml 42,000
Nitrat Reduksi Test Terdiri dari :Kit Reagen 129,000
► a. PBS 0.01 m / Gol . 1 , Tabung 100 ml 14,000
b. PBS 0,01 M/Gol. 2 , Tabung 100 ml 15,000
c. Sodium Nitrat substrate buffer, Tabung 100 ml 15,000
► Hydrocloride acid 50 % , Tabung 100 ml 30,000
► Sulfanilamid 0,2 % , Tabung 100 ml 20,000
PBS NaCl ph 7,2 20,000

17 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

TARIF PEMERIKSAAN BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA BBLK
JAKARTA
PELAYANAN LABORATORIUM LAINNYA
VII KIMIA KLINIK
LDL Direk 75.000
VIII IMUNOLOGI
Hepatitis A (Anti HAV Ig G dan Ig M) 275.000
NS 1 450.000
IX MIKROBIOLOGI
Uji Kepekaan M.tuberculosis (LJ) lini 2 300.000
Uji Kepekaan M.tuberculosis (MGIT) lini 2 300.000
Listeria monocytogenes 235.000
MRSA Cefoxitin 30 mcg 160.000
MRSA Oxacillin 1 mcg 160.000
X KIMIA KESEHATAN
Minyak dan Lemak 150.000
XI BIMBINGAN TEKNIS & PME
Pelatihan / Penelitian / Magang / PKL
Pelatihan Mikroskopis TB 3.500.000
Pembimbingan Penelitian/Pelatihan 900.000
Magang 5 hari 1,500,000
Praktek Kerja Lapangan (PKL) 60,000/org
XII UJI KUALITAS
Reagen Ziehl Neelsen
1 kit (2 sediaan, 3x pembacaan) 150.000
XII PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax 125.000
EKG 120.000
Spirometri 50.000
XIV PEMERIKSAAN DOKTER
Fisik 60.000
Pemeriksaan gigi/ Oral Diagnostik 60.000
XV PEMERIKSAAN PAKET
A Air Minum
Acuan : Permenkes 492/ Menkes/Per/IV/2010 Ttg persyaratan kualitas air minum
26 Parameter : 24 Kimia fisika 475.000
18 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 2 Mikrobiologi 143.000
618.000
B Air Minum ( Lengkap )
Acuan : Permenkes 492/ Menkes/ Per/ IV/ 2010 Tentang persyaratan kualitas air minum
dan Guidelines for drinking water quality, Recommendations WHO Geneva
30 Parameter : 24 Kimia fisika 475.000
6 Mikrobiologi 350.000
825.000
C AMDK Mineral
Acuan : SNI 01-3553-2006 Tentang Air Minum
Dalam Kemasan
30 Parameter : 26 Kimia fisika 500.000
4 Mikrobiologi 380.000
880.000
D AMDK Demineral
Acuan : SNI 01-3553-2006 Tentang Air Minum
Dalam Kemasan
18 Parameter : 14 Kimia fisika 300.000
4 Mikrobiologi 380.000
680.000
E Air Bersih
Acuan : Permenkes No. 416/ Menkes/ Per/ IX/ 1990 Ttg syarat-syarat & pengawasan
kualitas air
24 Parameter : 23 Kimia fisika 460.000
1 Mikrobiologi 70.000
530.000
F Air Limbah Industri
Acuan : PerMen LH No. 5 Tahun 2014
Tentang Baku Mutu Air Limbah
26 Parameter ( 26 Kimia fisika ) 500.000
1 Mikrobiologi 70.000
570.000
G Air Limbah Rumah Sakit
Acuan : Permen LH No. 5 Tahun 2014
Tentang Baku Mutu Air Limbah
8 Parameter : 7 Kimia fisika 200.000
19 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 1 Mikrobiologi 70.000
270.000
H Air Kolam Renang
Acuan : Kep.Menkes No. 416/ Menkes/ Per/ IX/ 1990 Tentang Persyaratan Air Kolam
Renang
10 Parameter : 8 Kimia fisika 200.000
2 Mikrobiologi 140.000
340.000
I Mikrobiologi Air
Acuan : Guidelines for drinking water quality Recommendations WHO Geneva
6 Parameter ( 6 Mikro ) 350.000
J Air Baku/ Badan Air (Air Sungai, Danau)
Acuan : PP.No. 82 Th. 2001, Tentang Pengelolaan Kualitas Air & Pengendalian
Pencemaran Air
28 Parameter : 26 Kimia fisika 500.000
2 Mikrobiologi 143.000
643.000
K Air Kolam Renang
Acuan : Kep.Menkes No. 416/ Menkes/ Per/ IX/ 1990 Tentang Persyaratan Air Kolam
Renang
10 Parameter : 8 Kimia fisika 200.000
2 Mikrobiologi 140.000
340.000

XVI PEMERIKSAAN UJI KESEHATAN

1 Paket Mawar A 815.000
1 Pem. Fisik
+ Pemeriksaan Gigi
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. Pemeriksaan EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
20 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
f. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
2 Paket Mawar B 1.115.000
1 Pem. Fisik
+ Pemeriksaan Gigi
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. Pemeriksaan EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
f. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
g. Imunologi : HBsAg, Anti HBs (ELISA)
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
f. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
g. Imunologi : HBsAg, Anti HBs (ELISA)
3 Paket Anggrek A 675.000
1 Pem. Fisik
+ Pemeriksaan Gigi
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. Pemeriksaan EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
4 Paket Anggrek B 865.000
21 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 1 Pem. Fisik
+ Pemeriksaan Gigi
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. Pemeriksaan EKG
c. Spirometri
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
f. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
5 Paket Melati A 440.000
1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT
f. Fungsi Ginjal : Creatinin, Asam Urat
6 Paket Melati B 655.000
1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. Pemeriksaan EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
e. Fungsi Hati : SGOT, SGPT
7 Paket Ekonomis A 340.000

22 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
8 Paket Ekonomis B 585.000
1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah puasa dan 2 jam pp
d. Profil lemak :
Cholesterol Total, Trigliserida, LDL, HDL
9 Paket Sederhana A 290.000
1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Penunjang : Foto Thorax
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah Sewaktu
10 Paket Sederhana B : 410.000
1 Pem. Fisik (tanpa pemeriksaan Gigi)
2 Pemeriksaan Penunjang :
a. Foto Thorax
b. EKG
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
c. Gula Darah Sewaktu

11 Paket Dasar A : 135.000

1 Pemeriksaan Fisik
23 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
 2 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap
12 Paket Dasar B : 260.000
1 Pem. Fisik
2 Pemeriksaan penunjang : Foto Thoraks
3 Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap

24 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

Keterangan :

o Tarif yang diberlakukan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan R.I

Nomor : 186/PMK.05/2014 tentang Tarif Layanan Umum Balai Besar
Laboratorium Kesehatan Jakarta.

o Tarif Paket adalah tarif yang diberikan untuk pelanggan yang menginginkan
pemeriksaan untuk beberapa parameter sekaligus. Terhadap tarif paket
dapat diberikan pengurangan harga sesuai perhitungan unit cost yang telah
dilakukan.

o Tarif yang dikenakan adalah tarif bebas pajak, berdasarkan Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 jo PP 74 Tahun 2012 tentang Pendapatan
BLU sebagai penerimaan negara bukan pajak dan berdasarkan UU No.7
Tahun 1983 sebagaimana di rubah dengan UU No.17 Tahun 2000 tentang
Pajak Penghasilan dan berdasarkan UU No 18 Tahun 2000 jo PP No.144
Tahun 2000 tentang jenis barang dan jasa yang tidak dikenakan PPn bahwa
jasa kesehatan laboratorium klinik tidak termasuk dalam jenis jasa yang
dikenakan PPh Pasal 23dan PPn.

o Semua pembayaran harap ditransfer ke Rekening Bendahara Penerimaan

BBLK Jakarta di Bank Mandiri KCP Jakarta Cut Meutia Nomor Rekening:
123-00-0579251-2 atas nama RPL182 BBLK JKT DANA KELOLAAN BLU

25 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

 Pelayanan BBLK Jakarta

25 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017

26 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017
27 | Buku Saku Tarif Pelayanan TA 2017 2017