FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat

Unit Gedung A

Hari/ Tanggal : GUDANG LT 8

JUMLAH
JUMLAH STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG SELISIH TOTAL BERAT (kg)
BERSIH BERSIH
KOTOR
1 Baju Perawat Putih 102
2 Celana Perawat Hijau 105
3 Baju Pendaftaran Biru 1
4 Celana Pendaftaran Biru 2
5 Kerudung hijau 1
6 Gorden 5
7
8
9
10 TOTAL BERAT (KG)
11

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM SERAH TERIMA LAUNDRY
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
LIRA / LAUNDRY
Hari/ Tanggal Keluar Linen : Hari/ Tanggal Masuk Linen :

LINEN
RUANG
NO JENIS LINEN KOTOR SELISIH JUMLAH PENYELESAIAN TANGGAL PENYELESAIAN
TRANSIT
UNIT
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal
4 Sarung Bantal warna /OK
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU /
9 Rompi IGD
10 Celana Pendek Endoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Alas
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Kecil / Doek Bungkus
25 Doek Kecil Poli A
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Bantal / Boneka
51 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
52 Cover protector bantal
53 Jas Dokter poli biru/cream/hijau
54 Tirai/ Gorden
55 Bantal Hijau OK
56 Jas Fisioterapi
57 Topi NICU Pink
58 Perlak coklat
59 Topi / Masker Ungu VK
60 Tutup Inkubator
61 Baju Perawat
62 Celana Perawat
63 sarung guling hijau
64 Jas RO Biru / Hijau
65 Jas HD
66 Jas Farmasi Merah/Putih
67 Jas Lantai 7 Hijau
68 Jas Lantai 3B Putih
Total (Kg) =

PENYERAHAN LINEN KOTOR PENYERAHAN LINEN BERSIH

Petugas Laundry Petugas RS Petugas Laundry Petugas RS

( ) ( ) ( ) ( )
FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

BAJU APD PUTIH BAJU APD PUTIH

NO UNIT
JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF
KOTOR BERSIH
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20
FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

BAJU APD BIRU DONKER BAJU APD BIRU DONKER

NO UNIT
JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF
KOTOR BERSIH
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20
INVENTORI BAJU HAZMAT

Biru Putih Putih

No. UNIT Silver Merah Kuning Hijau
Dongker Kasar Halus

1 Poli 1B

2 Ranap 2 B

3 Ranap 3 B

4 IGD

5 Radiologi

6 Poli 1A

7 Poli 2A

8 LAB

9 Poli 3A

10 Fisioterapi

11 HD

12 VK

13 ICU

14 OK
H BAJU APD PUTIH KASAR BAJU APD PUTIH KASAR

PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF

KOTOR BERSIH
PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY
NKER BAJU APD BIRU BAJU APD BIRU

PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF

KOTOR BERSIH
PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY
Pink Biru Ungu TOTAL
 BAJU APD SILVER BAJU APD SILVER

PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF

KOTOR BERSIH
PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT
 PARAF
PERAWAT
 FORM SERAH TERIMA LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit
Hari/ Tanggal Distribusi Linen Bersih :
Hari, Tanggal Keluar Linen : Jum’at, 10 September 2021

JUMLAH
JUMLAH LINEN
NO JENIS LINEN KOTOR SELISIH KETERANGAN PENYELESAIAN
KOTOR GA BERSIH
UNIT
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal .
4 Sarung Bantal warna /OK
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Endoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Alas
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Kecil / Doek Bungkus
25 Doek Kecil Poli A
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Bantal / Boneka
51 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
52 Cover protector bantal
53 Jas Dokter poli biru/cream/hijau
54 Tirai/ Gorden
55 Bantal Hijau OK
56 Jas Fisioterapi
57 Topi NICU Pink
58 Perlak coklat
59 Topi / Masker Ungu VK
60 Tutup Inkubator
61 Baju Perawat
62 Celana Perawat
63 sarung guling hijau
64 Jas RO Biru / Hijau
65 Jas HD
66 Jas Farmasi Merah/Putih
67 Jas Lantai 7 Hijau
68 Jas Lantai 3B Putih

YANG MENYERAHKAN PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) ( PETUGAS JAGA UNIT )

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit KLINIK

Hari/ Tanggal Inventori: ISUZU

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 10
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 10
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 1

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit KLINIK

Hari/ Tanggal Inventori: CILAMAYA

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 30
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 30
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 8

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : IGD

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 50
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 50
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 21

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : RADIOLOGI

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 10
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 10
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 3

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : POLI

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 30
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 30
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut 16
6 Handuk Besar 26

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : VK

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 6
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 10
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 3

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : NICU

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 0
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 20
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 9

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : HD

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 30
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 30
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 10

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : FISIO

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 20
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 20
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 6

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : Rabu, 16 Desember 2020 ANGIO

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 8
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 8
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 3

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : ICU

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 20
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 20
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 8

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : OK.

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 10
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 10
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 3

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : RANAP 1,2

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 60
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 60
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 32

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : RANAP VIP

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 40
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 40
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 16

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover 30
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Keluar Linen : RANAP LANTAI 6

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 50
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 50
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 26

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Inventori: Lantai 7 Timur

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 60
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 60
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut 40
6 Handuk Besar 19
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover 6
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung C

Hari/ Tanggal Keluar Linen : ICU

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 10
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 10
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 5

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung C

Hari/ Tanggal Keluar Linen : VK

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 0
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 4
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 2

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung C

Hari/ Tanggal Keluar Linen : LANTAI 7 RUBY

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 92
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 92
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut 60
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung C

Hari/ Tanggal Keluar Linen : OK C

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 5
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 5
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 2

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Poli Gedung B Lantai 1

Hari/ Tanggal Keluar Linen :

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 15
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 15
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 9
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA

( PETUGAS LINEN ) PETUGAS JAGA UNIT

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung B

Hari/ Tanggal Keluar Linen : RAWAT INAP LANTAI 2

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 60
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 60
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 39

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung B

Hari/ Tanggal Keluar Linen : Rawat Inap Lantai 3

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 60
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 60
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 43
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit Gedung A

Hari/ Tanggal Inventori: Lantai 6 PEDIATRIK

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei 50
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 50
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 26

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
Unit :

Hari/ Tanggal Keluar Linen : Hari/ Tanggal Distribusi Linen Bersih :

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
NO JENIS LINEN STOK AWAL YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Operasi OK
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Kecil Poli Mata
25 Doek Kecil Poli A
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Bathmat Habitat
51 Bantal / Boneka
52 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
53 Cover protector bantal
54 Jas Dokter putih
55 Tirai/ Gorden
56
57
58
59
60

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) ( PETUGAS JAGA UNIT )

 FORM KELUAR MASUK REWASH LINEN
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
LIRA / LAUNDRY
Hari/ Tanggal Keluar Linen : Hari/ Tanggal Masuk Linen :

LINEN PENGEMBALIAN KE-1 PENGEMBALIAN KE-2 PENGEMBALIAN KE-3

NO JENIS LINEN
REWASH
JUMLAH TANGGAL JUMLAH TANGGAL JUMLAH TANGGAL
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal
4 Sarung Bantal warna / OK
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU /
9 Rompi IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Operasi OK
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Bungkus
25 Doek Kecil Poli A / Mata
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Keset Toilet Umum
51 Bantal / Boneka
52 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
53 Cover protector bantal
54 Jas Dokter Biru poli
55 Tirai/ Gorden
56 Bantal Hijau OK
57 Jas Lab
58 Topi NICU Pink
59 Perlak coklat
60 Topi Ungu VK
61 Masker ungu VK
62 Baju Perawat /Celana Perawat
63 sarung guling hijau
64 Jas RO Biru / Hijau
65 Tutup Inkubator
66

Total (Kg) =

PENYERAHAN LINEN KOTOR PENYERAHAN LINEN BERSIH

Petugas Laundry Petugas RS Petugas Laundry Petugas RS

( ) ( ) ( ) ( )