FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat

Unit Gedung A

Hari/ Tanggal : GUDANG LT 8

JUMLAH
JUMLAH STOK LINEN
NO JENIS LINEN TOTAL BED STOK AWAL YANG SELISIH TOTAL BERAT (kg)
BERSIH BERSIH
KOTOR
1 Baju Perawat Putih 102
2 Celana Perawat Hijau 105
3 Baju Pendaftaran Biru 1
4 Celana Pendaftaran Biru 2
5 Kerudung hijau 1
6 Gorden 5
7
8
9
10 TOTAL BERAT (KG)
11

YANG MENYERAHKAN, PENERIMA,

( PETUGAS LINEN ) (PETUGAS JAGA UNIT)

 FORM SERAH TERIMA LAUNDRY
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat
LIRA / LAUNDRY
Hari/ Tanggal Keluar Linen : Hari/ Tanggal Masuk Linen :

LINEN
RUANG
NO JENIS LINEN KOTOR SELISIH JUMLAH PENYELESAIAN TANGGAL PENYELESAIAN
TRANSIT
UNIT
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal
4 Sarung Bantal warna / OK
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU /
9 Rompi IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Operasi OK
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Bungkus
25 Doek Kecil Poli A / Mata
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Keset Toilet Umum
51 Bantal / Boneka
52 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
53 Cover protector bantal
54 Jas Dokter Biru poli
55 Tirai/ Gorden
56 Bantal Hijau OK
57 Jas Lab
58 Topi NICU Pink
59 Perlak coklat
60 Topi Ungu VK
61 Masker ungu VK
62 Baju Perawat
63 Celana Perawat
64 sarung guling hijau
65 Jas RO Biru / Hijau
66 Jas Merah HD
67 Tutup Inkubator
68
69

Total (Kg) =

PENYERAHAN LINEN KOTOR PENYERAHAN LINEN BERSIH

Petugas Laundry Petugas RS Petugas Laundry Petugas RS

( ) ( ) ( ) ( )
FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

BAJU APD PUTIH BAJU APD PUTIH BAJU APD PUTIH KASAR

NO UNIT
JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF
KOTOR BERSIH KOTOR
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
FORM SERAH TERIMA LAUNDRY

BAJU APD BIRU DONKER BAJU APD BIRU DONKER BAJU APD BIRU

NO UNIT
JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF
KOTOR BERSIH KOTOR
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
INVENTORI BAJU HAZMAT

Biru Putih Putih

No. UNIT Silver Merah Kuning Hijau Pink Biru Ungu TOTAL
Dongker Kasar Halus

1 Poli 1B

2 Ranap 2 B

3 Ranap 3 B

4 IGD

5 Radiologi

6 Poli 1A

7 Poli 2A

8 LAB

9 Poli 3A

10 Fisioterapi

11 HD

12 VK

13 ICU

14 OK
 BAJU APD PUTIH KASAR BAJU APD SILVER BAJU APD SILVER

JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF JAM & PARAF PARAF
BERSIH KOTOR BERSIH
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT TANGGAL LAUNDRY PERAWAT
 BAJU APD BIRU

JAM & PARAF PARAF

BERSIH
TANGGAL LAUNDRY PERAWAT
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung C ( ICU )
Tanggal
Tanggal Penyelesaian
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Selisih
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih

1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA APD BAJU HAZMAT

Hari/Tanggal

Unit SHIFT

Tanggal
Tanggal Penyelesaian Hazmat Dimusnahkan
No. Items Hazmat Kotor Hazmat Bersih Penerimaan Selisih
Selisih ( Rusak / Kotor )
Hazmat Bersih

1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry

SERAH TERIMA APD BAJU HAZMAT

Hari/Tanggal
Unit SHIFT
Tanggal
Tanggal Penyelesaian Hazmat Dimusnahkan
No. Items Hazmat Kotor Hazmat Bersih Penerimaan Selisih
Selisih ( Rusak / Kotor )
Hazmat Bersih

1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN
TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal
Unit Gedung B Lantai 1 SHIFT
Tanggal Tanggal
Jumlah Jumlah Hazmat
Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Selisih
Kotor Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas Petugas

Unit Unit Unit
Laundry Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung B lantai 3
Tanggal Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat Selisih
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( IGD )
Tanggal Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat Selisih
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( RADIOLOGI )
Tanggal Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat Selisih
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( POLI A – LT. 2 )
Tanggal Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat Selisih
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( POLI A – LT. 3 )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( LAB )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( VK )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal
Unit Gedung A ( HD ) SHIFT
Tanggal
Hazmat
Jumlah Hazmat Jumlah Penerimaan
No. Items Selisih Dimusnahkan
Kotor Hazmat Bersih Hazmat
( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas Petugas

Unit Unit Unit
Laundry Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal
Unit Gedung A ( OK ) SHIFT

Tanggal
Jumlah Jumlah Hazmat
Penerimaan
No. Items Hazmat Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat
Kotor Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih

1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas Petugas

Unit Unit Unit
Laundry Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( ICU )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( RANAP 7 )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih

1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit Maintenance SHIFT

Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung A ( FISIOTERAPI )
Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Hari/Tanggal

Unit SHIFT
Gedung B lantai 2
Tanggal Tanggal
Jumlah Hazmat
Jumlah Penerimaan Penyelesaian
No. Items Hazmat Selisih Dimusnahkan
Hazmat Kotor Hazmat Selisih
Bersih ( Rusak / Kotor )
Bersih
1 Hazmat Putih

2 Hazmat Putih Kasar

3 Hazmat Silver

4 Hazmat Biru

5 Hazmat Biru Donker

6 Hazmat Merah

7 Hazmat Kuning

8 Hazmat Hijau

9 Hazmat Pink

10 Hazmat Ungu

11

12

13

14

15

KOTOR BERSIH HAZMAT DIMUSNAHKAN

TANDA TANGAN

Petugas Petugas
Unit Unit Petugas Laundry Unit
Laundry Laundry
 SERAH TERIMA BAJU HAZMAT
Unit : SHIFT :

Tanggal Tanda Tangan

Jumlah Jumlah Hazmat Jumlah Hazmat Hazmat Dimusnahkan
No. Warna Hazmat Penerimaan
Pencucian Kotor Bersih (Rusak / Kotor) Petugas
Hazmat Bersih Unit
Laundry

SERAH TERIMA BAJU HAZMAT

Unit : SHIFT :

Tanggal Tanda Tangan

Jumlah Jumlah Hazmat Jumlah Hazmat Hazmat Dimusnahkan
No. Warna Hazmat Penerimaan
Pencucian Kotor Bersih (Rusak / Kotor) Petugas
Hazmat Bersih Unit
Laundry

SERAH TERIMA BAJU HAZMAT

Unit : SHIFT :
Tanggal Tanda Tangan
Jumlah Jumlah Hazmat Jumlah Hazmat Hazmat Dimusnahkan
No. Warna Hazmat Penerimaan Petugas
Pencucian Kotor Bersih (Rusak / Kotor) Unit
Hazmat Bersih Laundry
1