Sheet1

FOR
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat

Hari/ Tanggal Keluar Linen : Selasa, 27 April 2021

JUMLAH
NO JENIS LINEN
KOTOR GA
1 Sprei

2 Sprei Warna /Sprei stock Lama

3 Sarung Bantal

4 Sarung Bantal warna /OK

5 Selimut

6 Handuk Besar

7 Handuk Kecil

8 Bed Cover / Duvet Cover

9 Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi IGD

10 Celana Pendek Endoskopi

11 Baju Pasien Hijau/ OK

12 Baju Operasi Hijau/ OK

13 Celana Operasi Hijau/ OK

14 Jas Operasi Hijau/ OK

15 Perlak Hijau/ Abu2 OK

16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK

17 Doek Sarung Kaki

18 Doek Operasi OK

19 Doek Besar

20 Doek Sedang

21 Doek Kecil OK

22 Doek Mayo

23 Doek Bolong

24 Doek Kecil / Doek Bungkus

Page 1
 Sheet1
25 Doek Kecil Poli A

26 Topi

27 Masker OK

28 Kerudung OK

29 Restrain OK

30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU

31 Baju ICU- Biru

32 Baju ICU- Hijau

33 Perlak sayap ICU

34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU

35 Baby Knees ICU

36 Baby Knees NICU

37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI

38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI

39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru

40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru

41 Washlap

42 Baju Orange VK (pasien)

43 Baju Ungu VK

44 Celana Ungu VK

45 Kelambu bayi/ Bantal bayi

46 Bedong VK

47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi

48 Handuk Bayi VK

49 Bathmat/ Keset

50 Keset Toilet Umum

51 Bantal / Boneka

52 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD

53 Cover protector bantal

54 Jas Dokter biru poli

55 Tirai/ Gorden

56 Bantal Hijau OK

57 Jas Lab

58 Topi NICU Pink

Page 2
 Sheet1
59 Perlak coklat

60 Topi Ungu VK

61 Masker ungu VK

62 Baju Perawat

63 Celana Perawat

64 sarung guling hijau

65 Jas RO Biru / Hijau

66

67

YANG MENYERAHKAN

( PETUGAS LINEN )

Page 3
 Sheet1

FORM SERAH TERIMA LINEN UNIT

Unit

Hari/ Tanggal Distribusi Linen Bersih :

JUMLAH
LINEN
KOTOR SELISIH KETERANGAN PENYELESAIAN
BERSIH
UNIT

Page 4
Sheet1

Page 5
Sheet1

PENERIMA,

( PETUGAS JAGA UNIT )

Page 6
 Sheet1

N UNIT

Bersih :

PENYELESAIAN

Page 7
Sheet1

Page 8
Sheet1

Page 9
 Sheet2

FORM SERAH TERIMA LAU

Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat

Hari/ Tanggal Keluar Linen :

LINEN
RUANG
NO JENIS LINEN KOTOR SELISIH
TRANSIT
UNIT
1 Sprei
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal
4 Sarung Bantal warna / OK
5 Selimut
6 Handuk Besar
7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU /
9 Rompi IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK
12 Baju Operasi Hijau/ OK
13 Celana Operasi Hijau/ OK
14 Jas Operasi Hijau/ OK
15 Perlak Hijau/ Abu2 OK
16 Handuk Hijau/ Ungu kecil OK
17 Doek Sarung Kaki
18 Doek Operasi OK
19 Doek Besar
20 Doek Sedang
21 Doek Kecil OK
22 Doek Mayo
23 Doek Bolong
24 Doek Bungkus
25 Doek Kecil Poli A / Mata
26 Topi
27 Masker OK
28 Kerudung OK
29 Restrain OK
30 Sarung / Mukena / Sajadah / Kaos Kaki MCU
31 Baju ICU- Biru
32 Baju ICU- Hijau
33 Perlak sayap ICU

Page 10
 Sheet2
34 Restrain/ gurita bayi hijau ICU
35 Baby Knees ICU
36 Baby Knees NICU
37 Baju Kimono RO/ OK/ MCU/ POLI
38 Celana Kimono RO/ OK/MCU/ POLI
39 Baju Pasien VIP/ SVIP Biru
40 Celana Pasien VIP/ SVIP Biru
41 Washlap
42 Baju Orange VK (pasien)
43 Baju Ungu VK
44 Celana Ungu VK
45 Kelambu bayi/ Bantal bayi
46 Bedong VK
47 Baju / Celana (popok bayi) VK/ Topi bayi
48 Handuk Bayi VK
49 Bathmat/ Keset
50 Keset Toilet Umum
51 Bantal / Boneka
52 Bendera Tiang/ Bendera pjg/ Sarung / Tandu IGD
53 Cover protector bantal
54 Jas Dokter Biru poli
55 Tirai/ Gorden
56 Bantal Hijau OK
57 Jas Lab
58 Topi NICU Pink
59 Perlak coklat
60 Topi Ungu VK
61 Masker ungu VK
62 Baju Perawat
63 Celana Perawat
64 sarung guling hijau
65 Jas RO Biru / Hijau
66 Jas Merah HD
67 Tutup Inkubator
68
69

Total (Kg) =

PENYERAHAN LINEN KOTOR

Petugas Laundry Petugas RS

Page 11
 Sheet2

( ) ( )

Page 12
 Sheet2

H TERIMA LAUNDRY
LIRA / LAUNDRY
Hari/ Tanggal Masuk Linen :

JUMLAH PENYELESAIAN TANGGAL PENYELESAIAN

Page 13
 Sheet2

PENYERAHAN LINEN BERSIH

Petugas Laundry Petugas RS

Page 14
 Sheet2

( ) ( )

Page 15
 Sheet3

FORM INVENTO
Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran, Karawang Timur, Jawa Barat

Hari/ Tanggal Inventori:

TOTAL
NO JENIS LINEN STOK AWAL
BED

1 Sprei 30
2 Sprei Warna /Sprei stock Lama
3 Sarung Bantal 30
4 Sarung Bantal warna / Sarung bantal stock lama
5 Selimut
6 Handuk Besar 26

7 Handuk Kecil
8 Bed Cover / Duvet Cover
Baju Kemeja Hijau /Kemeja Coklat MCU / Rompi MCU / Rompi
9 IGD
10 Celana Pendek Enoskopi
11 Baju Pasien Hijau/ OK

YANG MENYERAHKAN,

( PETUGAS LINEN )

Page 16
 Sheet3

FORM INVENTORI HARIAN LINEN UNIT

Unit Gedung A

Lantai 6 PEDIATRIK

JUMLAH JUMLAH
STOK LINEN
YANG KOTOR SELISIH KETERANGAN
BERSIH
DIPAKAI UNIT

PENERIMA,

(PETUGAS JAGA UNIT)

Page 17
Sheet3

Page 18