RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

MEAN FORM CHECKLIST PENGELOLAAN LINEN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA (AGUSTUS)
A. TAHAP PENGUMPULAN LINEN
Ruangan : Laundry
Bulan : Agustus

KATEGORI
NO TAHAP PENGUMPULAN LINEN
YA TIDAK
1. Pemilihan antara linen infeksius dan linen non
infeksius

2. Linen infeksiusdan non infeksius dipisahkan dimasukan
ke kantong sesuai dengan jenisnya dan diberi label

3. Linen kotor infeksius dan non infeksius tidak diletakan
di lantai

4. Linen kotor yang dikumpulkan, dicatat petugas/perawat
ruangan

5. Linen infeksius diperlakukan khusus dan dimasukan
dalam wadah terpisah

6. Linen kotor tidak dikibas-kibas

Total 4 2
Persentase 66.67% 33.3%

B. TAHAP PENGANGKUTAN DARI RUANGAN KE LAUNDRY

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
TAHAP PENGANGKUTAN DARI RUANGAN KATEGORI
NO
KE LAUNDRY YA TIDAK
1. Menggunakan trolley yang berbeda dan
tertutup anatara linen bersih dan kotor

2. Trolley dalam keadaan bersih secara fisik 
3. Trolley kotor tidak dibawa masuk ke
ruangan/kamar

4. Waktu pengangkutan linen kotor berbeda
dengan linen bersih

5. Trolley langsung dibersihkan/dicuci setelah
digunakan

Total 4 1
Persentase 80% 20%

C. TAHAP PENERIMAAN LINEN DI LAUNDRY

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
TAHAP PENERIMAAN LINEN DI KATEGORI
NO
LAUNDRY YA TIDAK
1. Mencatat linen yang diterima

2. Linen yang diterima telah
dipisahkan anatara infeksius dan 
non infeksius
3. Linen dipisahkan berdasarkan
warna dan tingkat kekotorannya

Total 3 0
Persentase 100% 0%
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

D. TAHAP PENCUCIAN LINEN DI LAUNDRY

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
TAHAP PENCUCIAN LINEN DI KATEGORI
NO
LAUNDRY YA TIDAK
1. Pada saat penerimaan linen tidak
diletakan di lantai
2. Pencucian linen infeksius dan non
infeksius dipisahan
3. Linen yang ternoda dimasukan dalam
mesin terpisah khusus infeksius
4. Suhu air panas yang digunakan 65-
77 dercat Celcius selama 30 menit
5. Selanjutnya linen terakhir dibilas
dengan air biasa
Total
Persentase

E. TAHAP PENYETRIKAAN LINEN DI LAUNDRY

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
KATEGORI
NO TAHAP PENYETRIKAAN DI LAUNDRY
YA TIDAK
1. Linen yang sudah kering langsung
disetrika suhu 70-80 deajat celcius 
2. Linen disetrika satu per satu

3. Linen yang sudah disetrika
dipisahkan sesuai dengan jenisnya 
4. Linen tidak ada berjatuhan atau
menyentuh lantai 
5. Bila ada linen yang terjatuh atau
menyentuh lantai akan dibilas ulang 
6. Penyetrikaan linen sesuai prosedur
yang ditetapkan 
Total 5 1
Persentase 83,3% 16,67%

F. TAHAP PENDISTRIBUSIAN LINEN DARI LAUNDRY KE RUANGAN

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
TAHAP PENDISTRIBUSIAN LINEN DARI LAUNDRY KE KATEGORI
NO
RUANGAN YA TIDAK
1. Penyerahan linen bersih kepada ruangan harus sesuai
dengan kartu tanda terima 
2. Pendistribusian linen terbungkus rapi dengan
menggunakan plastic transparan dibuat paket 
3. Menggunakan trolley yang berbeda linen bersih dengan
trolley linen kotor 
4. Trolley untuk pengantaran linen masih tertutup

5. Pendistribusian dilakukan oleh petugas laundry

6. Petugas menyerahkan linen bersih kepada 
petugas/perawat ruangan dan sesuai dnegan linen
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
K A R T I K A D O C TA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

yang diterima
7. Pengambilan linen harus dengan system FIFO (First In
First Out 
Total 7 0
Persentase 100% 0%

G. TAHAP PENGELOLAAN LINEN

Ruangan :
Tanggal/ Jam Pengamatan : _________________/_____________
TAHAP PENGELOLAAN DI KATEGORI
NO
LAUNDRY YA TIDAK
1. Petugas melakukan cuci tangan 6
langkah

2. Pemakaian APD yang sesuai sat
pencucian lien dan pengambilan 
linen ktoto dan infeksius
3. Mengetahui alur paska pajanan
limbah terkontaminasi atau terkena 
cairan dari tubuh pasien
Total 3 0
Persentase 100% 0%

Pemeriksa

( )