RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA'

JL. RAYA BENOWO NO.05

TELP. ( 031 ) 7406293, 7402866
SURABAYA
FORM SERAH TERIMA LINEN
RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA'

Ruangan …………………..…….. Tgl. ………………………..

PENGAMBILAN LINEN KOTOR PENGEMBALIAN LINEN BERSIH

PAGI I PAGI II SORE I SORE II PAGI I PAGI II SORE I SORE II
NO. NAMA LINEN
5.00 10.00 13.00 17.00 11.00 14.00 18.00 8.00
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

1 Sprei motif
2 Sarung bantal motif
3 Sarung guling motif
4 Bedcover motif

5 Sprei krem
6 Sarung bantal krem
7 Sarung guling krem
8 Selimut coklat

9 Sprei tosca
10 Sarung bantal tosca
11 Selimut Hijau

12 Perlak
13 Steek Laken Putih

14 Baju petugas ruangan

15 Baju Pengunjung ICU

16 Baju Operasi
17 Baju Petugas Operasi
18 Celana Petugas Operasi
19 Baju Pasien Operasi
20 Duk Kecil
21 Duk Besar
22 Duk Lubang
23 Kerudung Operasi
24 Sarung Meja Mayo
25 Handuk

26 Gorden Sekat
27 Gorden Jendela

28 Lain-Lain
29
30
31

MASUK CUCIAN TGL ………………… KEMBALI KE RUANGAN TGL …………

PETUGAS LAUNDRY

PETUGAS RUANGAN

KETERANGAN : KETERANGAN :