Anda di halaman 1dari 4

POLI, RANAP, MCU, VK,RADIOLOGI, IGD, HD, FISIO, LAB, NICU, ICU

FORMULIR SERAH TERIMA LINEN


TANGGAL :

No. Kamar/Ruangan Jam Sprei Sarung Bantal Selimut Baju Pasien Celana Pasien Handuk Item Lain Petugas Unit Petugas Linen Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

SERAH: TERIMA :

Total Kotor

Total Bersih

Page 1
OK , ANGIO, ENDOSKOPI

TANGGAL :

Baju Pasien Celana Pasien


No. Kamar/Ruangan Jam Sprei Sarung Bantal Selimut Handuk Tangan Topi Masker Baju Pasien Biru Baju Operasi Celana Operasi
Hijau Biru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Total Kotor

Total Bersih

Page 2
OK , ANGIO, ENDOSKOPI

FORMULIR SERAH TERIMA LINEN

Doek Bolong Doek Sarung


jas Operasi Perlak Hijau Perak Abu-Abu Doek Besar Doek Sedang Doek Kecil Doek Bolong Doek Alas Doek Mayo Restrain Tangga Restrain Kaki
mata Kaki

Page 3
OK , ANGIO, ENDOSKOPI

Petugas Unit Petugas Linen Keterangan

SERAH: TERIMA :

Page 4

Anda mungkin juga menyukai