No. Kamar/Ruangan Jam Sprei Sarung Bantal Selimut Baju Pasien Celana Pasien Handuk Item Lain Petugas Unit Petugas Linen Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
SERAH: TERIMA :
Total Kotor
Total Bersih
Page 1
OK , ANGIO, ENDOSKOPI
TANGGAL :
Total Kotor
Total Bersih
Page 2
OK , ANGIO, ENDOSKOPI
Page 3
OK , ANGIO, ENDOSKOPI
SERAH: TERIMA :
Page 4