1'F,M1ąRlNTAlî KOTA B A T A M

I)INAS KESF,IIATAN
PUSKESMAS TANJUNG BUNT(JNG
KOMPLEK IMNAPRAJA 03 TANJUNG nUNȚUNGț Kcc. îicngkong, Kcpulauan Riau
Email : tpmastatungâ@gmail.corn Telp :

PENGKAJIAN DATAUMUM PASIEN

Diisi pendatłnnłn Pada Tangg.l: 27-07-2023
PASIEN
(ĐiŔi Sesunj Kartu Tonda Pcngcnal Pasien yang masih bcrlaku,•KIT/ Kk/ SIM/ Kartu Pclajar/ dsb)
No. Rekam Medis 0000000000176423
Namn ARDIANSYAII
NIK 2171113008849002
Jenis kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 30-08-1YS4
Agama ISLAM
PendidN•an . SLTP/SEDERAJAT
Pekcrjaan WIRASWASTA
AIamat TB KP. TUA BLOK B/ 9A RT/RW 2/1 KEL TANJUNG BUNTUNG KEC. BENGKONGKOTA B A T A M PROPINSI KEPULAUAN RIAU
Status Pctkawinan KAWIN
Nama Suami/ Istri
Status Pcmbiayaan BPJS PEGAWAT SWASTA

PERSETU.JUAN UMIJM / GENERAL CONSENT

PASIEN/WALIPASIENHARVSMEMBAC4 MEM MIDANMF.NGISIINFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap ARDIANSYAH
Jenis Kelamin
Tempac,'tgl Lahir
TB KP. TUA BLOK B/ 9A RT/RW 2/1 KEL. TANJUNG BUNTUNG KEC BENGKONG KOTA B A T A M PROPINSI KEPULAUAN RIAU
No. Telepon • 08127701010*
Bcttindak atas (nama pasien yang idgntitasnya tcrsebut di atas)

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATANDAN PENGOBATAN

I. Saya mengetahui bałwa saya memiliki kondisi Yangmembutullkan perawatan medis, saya mengijinkan doktcr/tenaga kesehatan lainnya di PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan I asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokta-an bukanla.hilmu pasti dan saya mengakui babwu Gdakadajaminan anł.shasil apaptm tcrhadappscdurpcngobatan./ Lśuhm./tindakan lainnya yang dilakukau kepada
saya.
3. Saya mengerti dan memalEM1.ii
bahwa :
o Saya memiliki hak untukmenyatakanpersetujuanatau menolak untuk setiapprosedurałau terapi yangakan diberikankepadasaya.
O Saya mcmiliki hak untuk mcugajukan pcrtanyaan teutang rt:ttcma pclayanauyang akan ditxrikan kcpadasaya, termasuk idcntitas setiap orang yang akan membcrikan pclayanan pcmgriksaan
Lindakankepada saya.

11. PERSVI'CJUAN PELEPASAN INFORMASI

I. Saya memahami bahwa informasi yang ada dałam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang sayajalani di PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG, akan terjamin
kerahasiaannyu.
2. Saya memberi wewenang kepada PUSKFSMAS TANJUNG BUNTUNG untuk memberacan informasi terkaîl kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan poses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya mernberi wewenaug kepada PUSKFSMAS TANJUNG BIJYI*UNG untuk memberikan infonnasi teutang kondisi kesehatan saya kepada Yang tersebut berikut ini :
o pasicn

111.HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang s•IŁakdau Kcwajiban Pasien" di PUSKESMAS TANJUNG BUNIIJNG melalui media intbłmasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.

IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKFSMAS

Saya telah memaharni tentang informasi biaya pengobatan dan biaya lindakan Yang disampaikan oleh pihak dan saya bersedia untuk membayarbiaya tersebut sesuai pełaturan Yangberlaku.

Demikian Persetujuan Umum Consent") ini telah saya baca dau saya pahami.

KOTA BAT A M, 27 July 2023

Pasicw'Wali Pasien
Pdugas

ARDIA AH
Tanda Tangan ama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang