ROTA BATAM BerAKHLA?

DINAS KESFAIATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG bangga
Komptelc nuntung Kee.ïienglcongNo.Telp,07784088 '218 melayani
F,rnnil : punlcesrnaqbcnglqongmynhoo,eotn bangsa
29426

FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien
Tanggal Lahir

DPJP Chq
Diagnosis Masuk
(Situation)
Diagnosis Saat Ini

Riw. Penyakit Dahulu aan

Alergi

Terapi dari DPJP

Kesadaran
(Background)

Nadi

Nafas

Suhu
Analisa Hasil Pengkajian Tb

(Assesment)

Tindakan (Asuhan Keperawatanyang sudah dilakukan: atel

Instruksi Dokter

(Recommendation)

Ceklist sudah dilakukan (Lengkap laporan via telepon)

2.

3, 4.

5. 6.

Bacakan Kembali Advis/saran

K Konfirmasi ulang dengan menanyakan " "Benar ?

TanggaI/Jam Yang Me apor Yang Meneri a Leporan

Clre
dc. ANA
NIP.