PEMERINTAH KOTA BATAM

DINASKESEHATAN BerAKHLA
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG bangga
KompleîcIAinn Țnnjung Kec,llcngîęong 218 melayani
Jŕ,îîłnil : punlcenmnnbenglconwłžynhoo.com
bangsa
: 29426

SURAT PENDEI,EGASIAN TUGAS DOKTF,R PERAWAT

Yang bertandatangan di bawah ini, li)QtvĐ

2. Nama V dr.,
3. NIP/NRI YI I'
4. Pangkat/Golongan
5. Jabatan

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kepada

NO NAMA NIP/NRVIVI' JABATAN
201001 Peral.naŁ
2

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di

tempat kerja (Puskesmas) atau di wilayah kerja 1-JPP.Puskesmas Tanjung
Buntung
2. Melakukan tindakan medis sesuai kompetensinya atas pelimpahan
wewenang delegatif tenaga medis
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan
wewenang/mandat
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai
dengan SOP pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau buku
pedoman pengobatan
5. Semua resiko yang terjadi atas pelimpahan wewenang merupakan
tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan

Batam 08 Ągusług
Mengeahui,
Kepala UPr. Puskesmas Yangmemberikan pelimpahan
Tanjun gBuntung

Pra Reda Gusti, SKM

NIP. 19660729 199103 1 008 NIP.

Tembusan :
I. Dinas Kesehatan Kota Batam
2. PPNIKota Batam
3. Yangbersangkutan