PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUSUKANLEBAK
Jl. Letkol. H.M. Hassan Yoesoef Desa Susukan Agung Kec. Susukanlebak
RAM
Email : pkm.susukanlebak123@gmail.com
M RI
Telp. 082319696462 Kode Pos 45185
E IN G
G A W E S U C I IN G P A
 Surat penetapan Istithaah kesehatan jemaah haji
NO : 440/ / /PKM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida RoyanI

Jabatan : dokter di UPTD Puskesmas Susukanlebak

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : SITI AMINAH BINTI ISHAK

Umur : 41 TAHUN
No. Porsi
: 1000475995
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: BLOK CANTILAN RT/RW 17/05, Desa KARANGMANGU

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. N81
2.J18.8
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN ( OBAT ) untuk pelaksanaan ibadah haji.

Susukanlebak, 2019
Dokter UPTD Puskesmas Susukanlebak

Dr. Ida Royani

Nip. 19720614 200604 2 016
 SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : ROHMATUN BINTI H.HASAN BASUNI

Umur 55 Tahun
:
Dagang
Pekerjaan
: DUSUN 3 RT/RW 017/005
Alamat
:

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 27 Mar 2018

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Matera
i Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa

ROHMATUN BINTI H.HASAN

BASUNI
Nama Jelas
dr Alamsyah
Nama Jelas