1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia. Puskesmas merupakan unit yang strategis dalam mendukung terwujudnya
perubahan status kesehatan masyarakat menuju peningkatan derajat kesehatan yang
optimal. Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal tentu diperlukan upaya
pembangunan sistem pelayanan kesehatan dasar yang mampu memenuhi kebutuhan
mayarakat.
Pelayanan kesehatan bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia, agar tetap
eksis ditengah persaingan global yang semakin kuat. Salah satu strategi yang paling
tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu
paripurna yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu
tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan. Dan
banyaknya pengunjung pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan dan kepuasan pelanggan yang diperoleh berdasar pengalaman
sebelumnya.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi
Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Manajemen Sumber
Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
managemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan
penilaian oleh pihak eksternal dngan menggunakan standar yang telah ditetapkan
melalui mekanisme akreditasi.
Akreditasi Puskesmas adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
pada Puskesmas, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan. Adapun tujuan
akreditasi Puskesmas adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan promotif,
preventif dan upaya pelayanan klinis dasar, sehingga kebutuhan masyarakat Indonesia
tentang kesehatan terpenuhi.
 2

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP)
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya
(Permenkes No. 75 Tahun 2014).

Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPT Puskesmas

Susukanlebak ini berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010
tentang perubahan kedua atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 tahun 2009 tentang
organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan peraturan
Bupati Cirebon nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja
unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan, dan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU tahun
2007 tentang Penataan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon. Adapun izin operasional UPT Puskesmas Susukan Lebak tercantum pada
surat Keputusan Bupati nomor 440/Kep.196/Dinkes/2016, tanggal 4 April 2016 tentang
pemberian izin operasional unit pelaksana teknis UPT Puskesmas Kabupaten Cirebon.

Kriteria UPT Puskesmas Susukan Lebak ini termasuk UPT Puskesmas

Pedesaan, sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya dapat digambarkan sebagai
berikut: wilayah kerja UPT Puskesmas Susukan Lebak meliputi seluruh wilayah
Kecamatan Susukanlebak yang terdiri dari 13 desa dengan kontur tanah pedesaan
agraris yang termasuk dataran rendah dengan suhu udara yang cukup panas. Lokasi
gedung UPT Puskesmas berada di Desa Susukan Agung, pusat Ibukota Kabupaten
Cirebon maupun dari Pusat Kota Cirebon. Letaknya yang relatif strategis dengan jalan
raya memungkinkan aksesibilitas kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan.

Luas Wilayah kerja UPT Puskesmas Susukanlebak terdiri dari 13 desa dari 13 desa di
wilayah kecamatan Susukanlebak, yaitu desa Susukan Agung, Susukanlebak,
Susukan Tonggoh, Karangmangu, Kaligawe, Kaligawe Wetan, Curug, Curug Weatan,
Wilulang, Sampih, Pasawahan, Ciawi Asih, Ciawi Japura. Wilayah kerja UPT
Puskesmas Susukanlebak merupakan wilayah dengan kondisi daerah dataran rendah
dan beriklim panas dengan suhu rata-rata mencapai 33ºC - 34ºC. Luas wilayah kerja
UPT Puskesmas Susukanlebak adalah ± 22,032 Km 2 meilputi 13 desa yang terdiri
atas 57 Dusun, 196 RT dan 63 RW. Sedangkan untuk batas wilayah Kecamatan
Susukanlebak adalah sebagai berikut :

 Sebelah Utara : Wilayah kerja UPT Puskesmas Sindang Laut

 Sebelah Selatan : Kecamatan Kubangdeleg
 Sebelah Barat : Kecamatan Sedong
 Sebelah Timur : Kecamatan Karangsembung
 3

Gambaran posisi wilayah kerja UPT Puskesmas disajikan dalam gambar 1

dalam peta wilayah kerja sebagaiberikut :
Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja UPT Puskesmas Susukanlebak Kabupaten
Cirebon

Gambar 2
Peta wilayah kerja UPT Puskesmas Susukanlebak

Keberadaan UPT Puskesmas Susukanlebak saat ini melayani penduduk 13 desa di

wilayah kerja UPT Puskesmas Susukanlebak sebanyak 42.144 jiwa dengan proporsi
penduduk Laki-laki sebanyak 21.483 (51%) dan wanita sebanyak 20.661 (49%).
Kepesertaan penduduk dalam Jaminan Kesehatan Nasional sudah mencapai 25.723
jiwa (61,0%). Adapun sebaran penduduk perdesa yang merupakan juga sebagai
sasaran dalam upaya kesehatan dapat dilihat pada Tabel 1 dibawah ini :
 4

Tabel 1
Sebaran Sasaran Jumlah Penduduk di Desa Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Susukanlebak Kecamatan Susukanlebak
Tahun 2018
Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk
No Desa Rumah KK L P Total
1 Susukanlebak 630 865 1681 1522 3203
2 Susukan tonggoh 437 638 1225 1075 2300
3 Susukan agung 728 885 1794 1638 3432
4 Karangmangu 1041 1426 2471 2304 4775
5 Pasawahan 397 577 1162 1014 2176
6 Wilulang 223 308 698 556 1254
7 Sampih 682 893 1637 1492 3129
8 Ciawi Japura 936 1341 2030 1871 3901
9 Ciawi Asih 1116 1570 2573 2402 4975
10 Kaligawe 769 916 1633 1586 3219
11 Kaligawe Wetan 580 870 1815 1662 3477
12 Curug 705 976 1654 1495 3149
13 Curug Wetan 799 1129 1758 1603 3361
Puskesmas 9.043 12.483 22227 20200 42427

Gambaran status pendidikan kepala keluarga terdiri dari tidak tamat SD

sebanyak 17,7% (2.034 KK) dan kepala keluarga yang tamat Perguruan Tinggi 4,5%
(516 KK). Jumlah sekolah SD sebanyak 24, SMP ada 6 sekolah dan SMA ada 2
sekolah.
Adapun status pekerjaan kepala keluarga dari sebanyak 12.394 KK,. Mata
pencarian masyarakat di wilayah Susukanlebak secara berurutan sebagian besar
adalah Petani 4.310 (46,4 %), Pegawai Swasta 2.622 (27,2 %), Pedagang 1.965 (21,2
%), Perajin 264 (2,8 %), PNS 220 (2,4 %).

Pemberdayaan masyarakat dalam Program UKBM tentang Desa Siaga sudah

intensif dilakukan untuk 13 desa di Kecamatan Susukanlebak dan kegiatan Posyandu
dengan kader aktif sebanyak 250 kader yang terdistribusi pada 48 Posyandu. Dan
keberadaan Posbindu ada 13 unit yang tersebar di 13 Desa wilayah kerja UPT
Puskesmas Susukanlebak.

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) UPT Puskesmas dalam pelayanan

kesehatan di tangani oleh pegawai yang berjumlah 54 orang, terdiri dari 23 PNS, 2 PTT
Provinsi, dan 29 pegawai Honorer UPT Puskesmas.

Distribusi menurut Jenis dan fungsi ketenagaan pada tabel-tabel sebagai

berikut. :
Tabel 2
 5

Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPT Puskesmas Susukanlebak

Tahun 2018

STATUS KEPEGAWAIAN
NO NAMA PNS PTT SUKWAN TOTAL KET
1 KEPALA UPT PUSKESMAS 1 1
2 DOKTER UMUM 1 1
3 DOKTER GIGI 0
4 PERAWAT PADA PUSKESAMAS 4 6 10
5 PERAWAT PADA DTP 0
6 PERAWAT GIGI 1 1 2
7 BIDAN UPT PUSKESMAS 3 1 4
8 BIDAN DESA 7 6 13
9 BIDAN PADA PONED 1 2 6 9
10 NUTRUSIONIST 1 1
11 SANITARIAN 1 1
12 PELAKSANA 1 1 4 6
13 ASISTEN APOTEKER 1 1 2
14 PRANATA LAB 1 1 2
15 SKM 0
16 Penjaga malam 1 1
17 Penjaga kebersihan 1 1
Jumlah 22 3 29 54

Sarana dan Prasarana gedung UPT Puskesmas Susukanlebak ini berdiri diatas luas
tanah 2250 meter2 adalah milik pemerintahan desa SusukanAgung dengan luas
bangunan sekitar 833 meter2 (khusus luas gedung UPT Puskesmas 230 meter2, sisanya
adalah luas bangunan PONED). Gedung UPT Puskesmas memiliki Dua lantai : dimana
lantai satu bagian depan pendaftaran, bagian tengah ruang pelayanan klinis,
konsultasi, bagian samping bagian administrasi, kesehatan klinis, konseling maupun
promosi kesehatan, dan bagian belakang dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan
Administrasi perkantoran termasuk sekretariat manajemen pengendalian mutu. Dan
lantai 2 di pakai sebagai ruang pertemuan.

Sarana Kendaraan : Sarana untuk menunjang kegiatan UPT Puskesmas Susukanlebak

ini dilengkapi 4 kendaraan roda dua dan 1 unit mobil Pusling yang digunakan untuk
kegiatan rujukan, kegiatan 3 Poskesdes, 7 Polindes, kegiatan 5 titik Puskesmas Keliling
juga untuk kegiatan luar gedung lainnya seperti UKS, Posyandu, Posbindu, penyuluhan
kesehatan, kegiatan survey dan UKBM lainnya.

Sarana Sistem Informasi : Sarana penunjang kegiatan manajemen Administrasi dan

sistem informatik UPT Puskesmas memiliki 25 Komputer (17 Laptop dan 8 PC) dengan
sistim jaringan modem 3 unit, 7 kabel, dan 2 WiFi. Software sistem informasi UPT
Puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 3, yaitu P-Care khusus kegiatan
kepesertaan BPJS dan SIKDA yang meliputi sistem online data pelayanan dalam
gedung dan sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten, saat ini
sistem informatik yang digunakan adalah pengembangan dari kedua sistem tersebut,
yaitu bridging antara P-Care dan eUPT Puskesmas dengan status on progress dan
sedangkan dengan SIKDA Generik Nasional belum digunakan, karena UPT Puskesmas
Susukanlebak sudah menggunakan sejak awal sistem informatik dengan aplikasi eUPT
Puskesmas.
 6

Tugas pokok UPT Puskesmas Susukanlebak sebagai unsur pelaksana teknis

operasional, yaitu: Melaksanakan kebijakan operasional sebagian tugas dinas di bidang
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya.

Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPT Puskesmas Susukanlebak mempunyai

fungsi.
1.1 Penyusunan rencana kegiatan UPT Puskesmas;
1.2 Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan kesejahteraan kesehatan
ibu dan anak keluarga berencana, perbaikan gizi, perawatan kesehatan
masyarakat, pencegahan dan pemberantasan penyakit, imunisasi,
pengobatan dan penyuluhan kesehatan;
1.3 Persiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan kesehatan dan
pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara
paripurna di wilayah kerjanya;
1.4 Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada masyarakat di
wilayah kerjanya;
1.5 Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya kesehatan
masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya;
1.6 Pelaksanaan Administrasi umum dalam bidang tugasnya;
1.7 Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
1.8 Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas Pusat Kesehatan
Masyarakat;
1.9 Pelaporan pelaksanaan tugas Pusat Kesehatan Masyarakat;
1.10 Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan atasan dalam
lingkup bidang tugasnya.

b. Visi Organisasi
UPT Puskesmas susukanlebak mempunyai visi yang berkesesuaian dengan visi
dinas kesehatan kabupaten cirebon yaitu :
“Terwujudnya UPT Puskesmas Susukanlebak yang mengutamakan pelayanan
prima dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar menuju terciptanya
masyarakat kecamatan Susukanlebak yang sehat dan mandiri”.

c. Misi Organisasi
Untuk mencapai visi organsasi tersebut, disusun misi dalam 5 (lima) point di UPT
Puskesmas Susukanlebak sebagai berikut :
1. Menciptakan fasilitas pelayanan kesehatan yang mudah di jangkau, aman
dan nyaman sesuai pelayanan kesehatan yang berlaku.
2. Meningkatkan profesionalisme dan kemampuan sumber daya manusia
3. Meningkatkan kinerja dan pelayanan kesehatan yang bermutu
4. Meningkatkan kerjasama lintas sektor yang serasi, selaras dan harmonis
dalam kegiatan pembangunan bidang kesehatan
5. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam upaya kesehatan

d. Tujuan UPT Puskesmas

Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh UPT Puskesmas
secara umum adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi yang bertempat tinggal di wilayah kecamatan susukanlebak agar
terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Adapun tujuan khususnya adalah :
 7

1. Tercapainya indeks kepuasan masyarakat yang tinggi dalam pelayanan

kesehatan
2. Tercapainya kinerja pelayanan upaya kesehatan yang optimal
3. Tercapainya kemandirian masyarakat dalam berprilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS)

e. Sasaran
Sasaran yang akan dicapai atau dihasilkan oleh UPT Puskesmas Susukanlebak
dalam jangka waktu lima tahun terakhir, merupakan bagian itegral dan strategis yang bersifat spesifik dapat
di nilai dan di ukur serta dapat dicapai, sebagai berikut :
Profesional : Memberikan layanan sesuai profesi dan standar, berdedikasi,
loyalitas serta kedisiplinan yang tinggi
Responsif : Cepat tanggap terhadap permasalahan kesehatan yang ada
di masyarakat
Inovatif : Berupaya memberikan pelayanan kesehatan mengikuti
perkembangan dan teknologi
Mandiri : Mendorong kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan

Akuntabel : Kegiatan yang di lakukan dapat dipertanggungjawabkan

f. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Susukanlebak berdasarkan kepada
Keputusan Bupati Cirebon Nomor 61 Tahun 2016, tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Cirebon ada pada lampiran pertama manual
mutu ini.
g. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Susukanlebak adalah “PRIMA (Profesional, Responsif, Inovatif,
Mandiri, Akuntable)”.

h. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPT Puskesmas Susukanlebak berkomitmen
untuk menerapkan tata nilai SEHATI, sebagai berikut :

Santun : Sopan dalam tutur kata dan perilaku

Empati : Memberikan pelayanan dengan sepenuh hati
Handal : Memberikan pelayanan sesuai dengan standar

Adil : Memberikan pelayanan yang merata

Tanggap : Peduli terhadap lingkungan sekitar
Ikhlas : Memberikan pelayanan dengan setulus hati

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas Susukanlebak telah menetapkan
suatu Kebijakan Mutu Pelayanan UPT Puskesmas yang diketahui dan
dimengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT
Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Susukanlebak berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan serta keselamatan pasien dan kesepakatan (peraturan Internal)
b. UPT Puskesmas Susukanlebak mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan
pada wilayah kerja UPT Puskesmas, yaitu Budaya Mutu meliputi:
 8

1) Cepat tanggap dalam menerima masukan / pendapat dalam

lintas program dan lintas sektoral
2) Cepat tanggap bila ditemukan masalah kesehatan
3) Cepat tanggap dalam menangani dan menindaklanjuti masalah yang
ditemukan

3. Proses Pelayanan
Sistem Manajemen Mutu dalam Dokumen Manual Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT
Puskesmas Susukanlebak. Penyelenggaraan upaya kesehatan di UPT
Puskesmas Susukalebak ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 terdiri dari upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama serta
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam
menyelenggarakan upaya kesehatan diatas dilaksanakan pelayanan
penunjang. Adapun uraian pelayanan di UPT Puskesmas Susukanlebak
dalam implementasi manual mutu ini, sebagai berikut :
a. Upaya pelayanan UPT Puskesmas
a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
esensial :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi; dan
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan
(UKP):
1. Pelayanan Klinik Umum rawat jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Gigi
4. Pelayanan Klinik MTBS
5. Pelayanan Klinik di UPT Puskesmas Keliling (5 titik Pusling)
6. Pelayanan Klinik di Poskesdes (10 unit)
7. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED
buka 24 jam)
c) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
d) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Indikator mutu dan kinerja UPT Puskesmas Susukanlebak
Berdasarkan hasil pembahasan tim mutu, maka UPT Puskesmas
Susukanlebak menetapkan indikator mutu dan kinerja sebagai berikut :
NO PROGRAM INDIKATOR TARGET
A ADMEN
 9

1 Manajemen Puskesmas mempunyai arsip 100%

ketenagaan kepegawaian petugas (semua item
dibuktikan dengan arsip) :
1. Seluruh Petugas
2. FC SK CPNS
3. FC SK Terakhir
4. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
5. FC SK Penugasan
6. DP3
7. Kenaikan Gaji Berkala
8. Surat Keterangan Cuti
9. SIP dan STR
10.Karpeg
11.Taspen
12.Profil Puskesmas
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji 100%
berkala dan kenaikan pangkat pegawai
sesuai TMT
2 Manajemen Ketepatan waktu pelaporan aset 100%
Aset sebelum tanggal 10 tiap bulan
3 Manajemen 1. Tersedia kartu stok seluruh item 100%
obat obat yang ada
2. Tersedia buku penerimaan obat
3. Tersedia rak penyimpanan atau
pallet
4. Tersedia cukup ventilasi, sikulasi
udara dan penerangan
B UKM
1 UKM Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
A Dalam Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
5%
gedung Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
100%
petugas di dalam gedung UPT Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%
B Luar gedung Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS
65%
di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 100%
di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
persentase (%) Posyandu Purnama & 65%
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
60%
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
50%
melalui Kunjungan Rumah
2) Upaya Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 80%
Kesehatan Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 90%
Lingkungan Cakupan Pengawasan Jamban 70%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
96%
Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
72%
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 72%
 10

Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 50%

3) Upaya KIA-KB
a Kesehatan Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96.5%
Ibu Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
91.5%
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
80%
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 91.5%
b Kesehatan Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 91,5%
Anak Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
91,5%
(KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
81,5%
yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 92,5%
Cakupan Pelayanan Anak Balita 92,5%
c KB Cakupan Peserta KB Aktif 75%
4) Upaya Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%
Perbaikan Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 86%
Gizi Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
90%
Masyarakat Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi
100%
Anak Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
80%
Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada
90%
ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100%
Cakupan balita gizi buruk mendapat
80%
perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 60%
5) Upaya pencegahan dan P2M
a Pelayanan imunisasi
Imunisasi Cakupan BCG 98%
dasar Cakupan DPTHB 1 98%
Cakupan DPTHB 3 90%
Cakupan Polio 4 90%
Cakupan Campak 90%
Imunisasi Cakupan BIAS DT 100%
lanjutan Cakupan BIAS TD 100%
Cakupan BIAS Campak 100%
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil
90%
TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
80%
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100%
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%
Cakupan Pengendalian KLB 100%
b Penemuan Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86%
dan Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
80%
Penanganan Positif
Penderita Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA
85%
Penyakit Positif
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%
Cakupan Penemuan Penderita Diare 20%
2 UKM Pengembangan
1) UKS Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
100%
melaksanakan penjaringan Kesehatan
 11

2) Upaya
kesehatan Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100%
olahraga
3) Upaya Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
88%
Perawatan Rawan)
Kesehatan Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100%
Masyarakat Cakupan Keluarga Mandiri III 100%
4) Upaya Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%
Kesehatan Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja 75%
(AHK)
5) Upaya Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
60%
Kesehatan Masyaakat
Gigi dan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80%
Mulut Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
80%
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
80%
Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
80%
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
6) Upaya Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan
100%
Kesehatan Jiwa
Jiwa Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
100%
Gangguan Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Indera
A Penglihatan Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
100%
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan
100%
refraksi
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
Cakupan rujukan gangguan penglihatan
100%
pada kasus Diabetes Militus ke RS
B Pendengara Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
100%
n Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di
100%
SD/MI yang ditangani
8) Upaya Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100%
Kesehatan Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
70%
Usia Lanjut Kelompok Usia lanjut
9) Upaya Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
13%
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Tradisional Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/
100%
berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman
100%
Obat Keluarga (TOGA)
C UKP
1 Loket Jam buka pelayanan pada jam 07.30 100%
Pendaftaran Kelengkapan pengisian rekam medis 100 %
Kepuasan pasien 85%
2 Ruang Setiap pelayanan di poli umum yang
Pemeriksaan dilaksanakan dalam jam pelayanan 70%
Umum diberikan oleh dokter
 12

Kepuasan pelanggan 85%

3 Ruang
Pencegahan dan control infeksi : Kepatuhan
tindakan 80%
hand hygiene dan ketersediaan APD
Kepuasan pelanggan 85%
4 Ruang Gigi Setiap pelayanan di poligigi yang
dilaksanakan dalam jam pelayanan 95%
diberikan oleh dokter gigi
Pencegahan dan kontrolinfeksi : Kepatuhan
80%
hand hygiene dan ketersediaan APD
Kepuasan pelanggan 85%
5 Ruang KIA Pengukuran tekanan darah dan berat badan
100%
pada Akseptor KB
Kelengkapan pengisian buku register ibu 100%
Kepuasan pasien 85%
6 Ruang Waktu tunggu obat ≤ 20 menit 100%
Farmasi Kepuasan pasien 85%
7 Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan
100%
laboratorium ≤30 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
100%
pemeriksaan laboratorium
Kepuasan pasien 85%
8 PONED Pemberi pelayanan persalinan bidan terlatih
80%
(APN)
Pencegahandan control infeksi : Kepatuhan
80%
hand hygiene dan ketersediaan APD
Kepuasan pasien 85%

B. Tujuan pedoman
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas
Susukanlebak dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang
merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu bagi seluruh masyarakat di
wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat..
Pengertian dari pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu disini,
adalah upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya pencegahan (preventif), upaya
peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang
ditujukan kepada semua penduduk.
Berdasarkan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa fungsi Puskesmas,
yaitu :
1. Sebagai pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya,
2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka
meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat,
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada
masyarakat di wilayah kerjanya.
 13

Sedangkan unit pelaksana teknis fungsional Puskesmas dibagi menjadi :

1. Upaya kesehatan masyarakat,
2. Upaya kesehatan perorangan.

Dengan jaringan pelayanan puskesmas adalah :

1. Puskesmas pembantu,
2. Puskesmas keliiling,
3. Bidan di desa atau PKD.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di UPT
Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium UPT Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 153);
 14

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di UPT Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi UPT Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 tahun 2009 tentang
Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran
Daerah Kabupaten Cirebon tahun 2009 Nomor 3, seri E.3);
19. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua
atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 tahun 2009 tentang organisasi,
tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis UPT Puskesmas pada Dinas
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon
nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit
pelaksana teknis UPT Puskesmas pada Dinas Kesehatan;
20. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.196/Dinkes/2016 tentang
pemberian izin operasional unit pelaksana teknis UPT Puskesmas Kabupaten
Cirebon;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor O50/507/TU
tahun 2007 tentang Penataan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon;
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : standar
akreditasi UPT Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang
telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
 15

7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau Pasien yang datang ke UPT Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan
pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih
ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih
ditujukan untuk bendabenda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada Pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud/tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen
 16

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Susukanlebak menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi UPT Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan UPT
Puskesmas baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun
upaya pelayanan Klinis (UKP), yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Susukanlebak dalam
pengendalian dokumen dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan
struktur sebagai berikut :
 Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPT UPT Puskesmas Susukanlebak (terdiri atas SK);
 Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja
pelaksanaan proses/ sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Susukanlebak
berupa Pedoman/Manual;
 17

 Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan

kesehatan UPT Puskesmas Susukanlebak yang terdiri dari berupa formulir-
formulir dan Standar Oprasional Prosedur (SOP);
 Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
maupun formulir-formulir, catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen
lainnya.

Pengendalian dokumen UPT Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian

dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan
memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi, memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang diterapkan tersedia di tempat pengguna, memastikan bahwa
dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan
bahwa dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak
sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

a. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutu yang
meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan atas
penerbitan Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala UPT Puskesmas.

Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau

bagian yang terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang
baru dengan status revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus
dicatatkan pada Daftar Perubahan/Revisi Pedoman/Manual Mutu.

b. Distribusi Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy
(dokumen induk) dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan
didistribusikan kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen UPT
Puskesmas Susukanlebak.

Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap

status pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab
untuk mencatatkan pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan
yang terkendali maupun tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.

c. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan telah
disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Susukanlebak dan tidak dilakukan
pemberian stempel UPT Puskesmas.
b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
 18

Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat

ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel
“TERKENDALI” dan UPT Puskesmas Susukanlebak.
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di UPT Puskesmas Susukanlebak meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan UPT Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam implementasi
program diarsipkan oleh masing-masing pelaksana program untuk dilakukan
evaluasi dalam lokakarya bulanan, dan hasil implementasi mutu disimpan
sekretariat manajemen mutu untuk kemudian dilakukan tinjauan manajemen
mutu.
 19

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala UPT Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan UPT Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas dan
pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas Susukanlebak telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan UPT Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh
seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas. Kebijakan
Mutu tersebut adalah :
1. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.
 20

UPT Puskesmas Susukanlebak mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan pada

wilayah kerja UPT Puskesmas, yaitu Budaya MUTU meliputi:

1) Cepat tanggap dalam menerima masukan / pendapat dalam

lintas program dan lintas sektoral
2) Cepat tanggap bila ditemukan masalah kesehatan
3) Cepat tanggap dalam menangani dan menindaklanjuti masalah yang
ditemukan

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya UPT Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu UPT Puskesmas dan keselamatan Pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan Pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan Pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihAngkaryawan tentang mutu dan keselamatan Pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi yang
ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.

Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada UPT Puskesmas
Susukanlebak ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu yang
terdapat pada Lampiran dari Manual Mutu ini.

F. Ketua Manajemen Mutu

Kepala UPT Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT
Puskesmas, dan dibantu oleh Pokja, tim audit internal dan sekretariat yang
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Susukanlebak
dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan pada lampiran
dokumen ini, adapun tugas dan fungsi Wakil Manajemen Mutu di UPT
Puskesmas Susukanlebak ini sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Susukanlebak
ditetapkan, diimplementasikan/dijalankan dan dipelihara sesuai dengan
kebijakan dan tujuannya serta sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan Manajemen
UPT Puskesmas untuk dilakukan peninjauan dan penyempnaan.
 21

3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan

harapan pelanggan kepada seluruh karyawan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

Wewenang ketua manajemen mutu, sebagai berikut;

1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem manajemen
mutu ditetapkan dan dipelihara
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan dan di pelihara
3. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan kepada
seluruh petugas UPT Puskesmas
4. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
5. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
6. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan sertifikasi
7. Menetapkan jadwal internal audit dan eksternal audit secara periodik dan
berkelanjutan
8. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan
9. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha UPT Puskesmas untuk memiliki
dokumen kerja sesuai tugas pokok dan fungsinya
10. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan mendeskripsikannya
dalam program kerja yang harus dilaksanakan oleh tim kerja/unit kerja terkait
11. Membuat dokumen manual mutu bersama sama dengan Koordinator Tata
Usaha UPT Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.

G . Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam UPT Puskesmas Susukanlebak telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu.

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya / loka
karya bulanan), pertemuan mingguan, pembinaan/pengarahan/pengumuman di
apel pagi, diskusi, email, sms hp pribadi, hotline sms UPT Puskesmas
Susukanlebak 082319696462, memo, papan informasi UPT Puskesmas/ruang
sekretariat manajemen mutu dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
 22

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen di UPT Puskesmas
Susukanlebak ditetapkan untuk dilakukan minimal dua kali dalam setahun.

Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :

1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan
2. Direncanakan dengan baik tentang kejelasan tujuan, agenda dan
penjadwalan
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi keefektifan penerapan sistem manajemen mutu da dampaknya
pada mutu dan kinerja
5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
6. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait diundang dalam pertemuan
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
 23

C. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan, termasuk antara lain; sumber daya tenaga, sarana alat
kesehatan dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan mapun perbaikan
prasarana dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas,
kenyamanan, harapan dan keselamatan pelanggan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPT Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen,
pelayanan UKM maupun pelayanan klinis, prosedur penyediaan sumber daya
diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu ini (terlampir);

b. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di UPT Puskesmas Susukanlebak terlatih
dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen
mutu;

c. Infrastruktur
Pengelolaan Infrastruktur di UPT Puskesmas Susukanlebak dijelaskan dalam
uraian dokumen terlampir sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas
tempat pelayanan dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup
memadai.

d. Lingkungan Kerja UPT Puskesmas

Lingkungan Kerja di UPT Puskesmas Susukanlebak berperan terhadap
terciptanya pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan
maupun sarana IT komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman
dengan dekatnya kantor polisi. Keadaan tanah dengan tersedianya air sangat
subur yang dimanfaatkan untuk percontohan taman herbal/tanaman obat
keluarga dan pemeliharaan memberikan kenyamanan tertentu pada pegawai
maupun pengunjung yang dikelola dengan baik oleh penjaga kebersihan
lingkungan kerja UPT Puskesmas. Kebersihan internal gedung dikerjakan oleh
petugas kebersihan pegawai UPT Puskesmas Susukanlebak dan sistem
pembuangan sampah maupun limbah medis dan bahan berbahaya (Lab)
dilakukan kerja sama (MOU) dengan pihak ketiga yang secara berkala dilakukan
pengangkutan ke tempat pembuangan akhir.
 24

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat :

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat UPT Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan
kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat
adalah menyusun RUK dengan tahapan sebagai berikut :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat UPT
Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam
proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasional UPT Puskesmas yang perlu ditanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan, dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situasi umum dan data khusus serta data pencapaian target
program, kemudian dilakukan analisa.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah, pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya
masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas
kesehatan kabupaten yang sudah dirumuskan ke dalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut Plan of Action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini lokakarya
pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Cirebon.
RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh pemerintah
daerah ke kabupaten. UPT Puskesmas menelaah ulang tentang usulan
kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan
dalam tahun sedang berjalan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM

a. Penetapan persyaratan sasaran
 25

Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh

sasaran. Ini merupakan tanggung jawab ketua manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikasi persyarata sasaran dari hasil survey mawas diri manajamen
mutu, tim mutu UPT Puskesmas menerima hasil SMD untuk menentukan
persyaratan sesuai dengan prioritas dan kemampuan UPT Puskesmas.
Kemudian ditindaklanjuti dan diserhkan kepada kepala UPT Puskesmas untuk
disetujui.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

ketua manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindakan lanjut tersebut kemudian direspon ke unit pelayanan.

c. Komunikasi dengan sasaran

Untuk berkomunikasi dengan sasaran, langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, adalah proses
pertemuan dengan masyarakat saat dilakukan monitoring dan evaluasi
tentang penyelenggaraan program kegiatan UPT Puskesmas, masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
Merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalm keadaan terkendali dan mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan UPT Puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat.
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
1) UPT Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik
melalui pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut, maka UPT Puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh layanan UPT Puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu telusuri
2) Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, bintek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi
buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
1) Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan, dan kesehatan dalam memperoleh
layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak didengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapatkan pembinaan dalam penyelenggaraan UKM
 26

e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, serta tidak
diskriminatif
2) Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen No. 8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU No. 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
i. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
ii. Mematuhi nasihat dan petunjuk
iii. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
iv. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
 Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan UPT Puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
 27

e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program UPT Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program UPT Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program UPT Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program UPT
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruhprogram yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program UPT Puskesmas yang tidak sesuai, dinamakan Persetujuan
Hasil Pelayanan.
 28

e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan

setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f) Bila Pelayanan UPT Puskesmas tidak sesuai maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut
ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program UPT Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program UPT Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka UPT Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
 Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan UPT Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses pelayanan UPT
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
 Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
 Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPT
Puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
 29

5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi

d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

 Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPT Puskesmas
secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektif dan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Susukanlebak menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh UPT Puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a) Sasaran mutu untuk pelayanan,
b) Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c) Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d) Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala UPT Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
ketual Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu UPT Puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratanpelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
a. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
b. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
 30

3. Komunikasi dengan pelanggan

UPT Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
UPT Puskesmas Susukanlebak menjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala UPT Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di UPT
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
3) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing.
UPT Puskesmas Susukanlebak dapat memenuhi kebutuhan barang
yangdiperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses pelayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.

2. Verifikasi barang yang dibeli

UPT Puskesmas Susukanlebak menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli
sesuai dengan persyaratannya.

3. Kontrak dengan pihak ketiga

 31

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan
sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi
sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-
pihakyang terlibat dalam pelaksanaan bisnis.Perjanjian kerjasama dalam
sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal.Hal ini
disesuaikan dengan jenis.

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain
yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai
macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau
lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang
sudah disepakati dalam proses kerjasama.
UPT Puskesmas Susukanlebak melakukan kontrak dengan pihak ketiga
yaitu dengan PT WASTEC INTERNASIONAL.

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPT Puskesmas Susukanlebakmenentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup UPT Puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi :
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
 32

3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan UPT Puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan
yang berlaku di UPT Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien dapat mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7) Pasien dapat memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya
kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di dampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien dapat menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien
lainnya.
13) Pasien dapat memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di UPT Puskesmas
14) Pasien dapat mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
UPT Puskesmas terhadap dirinya
15) Pasien dapatmenolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien dapat mengunggat dan atau menuntut UPT Puskesmas
apabila UPT Puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata dan pidana
17) Pasien dapat mengeluhkan pelayanan UPT Puskesmas yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik

b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
petugas UPT Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di UPT Puskesmas
 33

4) Pasien memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima ( bagi

pelanggang yang tidak mempunyai jaminan kesehatan )

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. UPT Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali UPT
Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada
pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
a) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia,
sarana prasarana pfasilitas dan keuangan UPT Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset UPT Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan UPT Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif

c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait properti
 34

 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,

banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan

b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum.(The Canadian Patient Safety Dictionary,
Oktober 2003).Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien
di UPT Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) UPT
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di UPT Puskesmas, terlaksananya program-
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
(kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission) ketimbang daripada “underlying disease” atau kondisi
pasien (KPP-RS).KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse
event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
 35

*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk

timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinanKTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:
UPT Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
UPT Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
UPT Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja UPT Puskesmas
serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja UPT
Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien UPT Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas. UPT Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
UPT Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
 36

Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan

perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan. Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung
maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan
kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan.
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan
(jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak suatu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis

2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a) Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b) Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi :
ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal
institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e) Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan
sangat teliti dari unit pelayanan
f) Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur

3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

a) Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
UPT Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691
tahun 2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas
sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum
terbentuk”
b) Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-UPT
Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-UPT
Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 37

c) Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan

mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden
harus dilaporkan secara internal kepada TKP UPT Puskesmas secara
berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format laporan.
d) TKP UPT Puskesmas melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan
hasil kegiatannya kepada kepala UPT Puskesmas. Tim TKP UPT
Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan
solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim
Pengendali Mutu sesuai format laporan

4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh ketua Manajemen dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan UPT Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan UPT
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.

b. Tindak lanjut
1) Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2) Membuat alur pelayanan pasien
3) Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4) Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5) Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6) Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7) Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8) Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9) Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

c. Penerapan manajemen risiko

a) Resiko terkait pelayanan
 38

1) Membuat alur pelayanan,

2) Memberikan nomer antrian pelanggan
3) Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4) Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5) Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6) Menuliskan aturan minum obat
7) Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan

b) Resiko terkait staff medis

1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4) Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat
pembuangan limbah medis
5) Menjalankan SOP yang telah dibuat

c) Resiko terhadap karyawan

1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4) Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing

d) Resiko terhadap Properti

1) Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2) Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3) Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4) Adanya perlindungan keamanan

e) Resiko terhadap hukum dan peraturan

1) Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2) Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku
3) Menjalankan SOP

d. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan UPT Puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 39

 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur

kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

2) Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh ketual Manajemen dan disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
 terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas
dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit,auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

 Pemantauan dan pengukuran program UPT Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
 40

 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan UPT

Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayananterpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan UPT Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan UPT
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Hasil seluruhpelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
 Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
 Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan UPT Puskesmas tidak sesuai. Di UPT
Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
 Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili.
 Bila Pelayanan UPT Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah
satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
 Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan UPT Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayananUPT Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka UPT Puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai

d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
 41

4. Prosedur analisa data dibuat oleh KMM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan UPT Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan UPT
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja UPT Puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
UPT Puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
 42

BAB VII
PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu.Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas Susukanlebak yang
mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen UPT Puskesmas. Oleh
karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Susukanlebakkegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan.Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan UPT Puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar
pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi UPT Puskesmas (FKTP).Akreditasi ini
merupakan pengakuan terhadap UPT Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan
fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh
menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai
perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara
Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.