SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS GEBANG DENGAN DESA GEBANG KULON

Nomor : / /PKM-GEBANG/2015

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas yang
bertandatangan di bawah ini :

1 Nama : H. MAS IMAM SUPARDI, S.Sos

NIP : 19590503 197703 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Gebang
Alamat Unit Kerja : Jalan Raya Pantura Cirebon-Losari KM 21 Desa Gebang Kulon
Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon Kode pos 45194
Bertindak atas nama Puskesmas Gebang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : TOYIB
Sebagai : Kepala Desa Gebang Kulon
Alamat Toko : Jln. Pangeran Sutajaya Desa Gebang Kulon Kecamatan Gebang
Kabupaten Cirebon Kode pos 45194
Bertindak atas nama pemilik tempat Photo copy & rental komputer di Desa Gebang Kulon selaku
penerima kerjasama yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak menyatakan setuju dan bersepakat kerjasama.

Mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh kedua belah pihak sebagai berikut:

1. Pengadan Photo Copy

2. Penjilidan
3. Penyediaan ATK

Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki kembali.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. MAS IMAM SUPARDI, S.Sos TOYIB

NIP 19590503 197703 1 001