BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

PIHAK I

Nama :

Jabatan : Staf BPJS Kesehatan KLOK Wonosobo

PIHAK II

Nama : dr.R Danang Sananto Sasongko, MM

Jabatan : Kepala Puskesmas Wonosobo I

Menyatakan telah diserahkan pengajuan klaim dari Puskesmas Wonosobo I bulan Februari
pelayanan Edukasi Prolanis tahun 2019.

Pada Hari …………………. Tanggal ….. Bulan …….. Tahun …..

NO JUMLAH KASUS BIAYA KETERANGAN

1
2

4
TOTAL

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap.

Kebumen, …………………….2019

Menyetujui Mengetahui Verifikator

Kepala Puskesmas Kepala KLOK
Wonosobo I

dr.R Danang Sananto S, MM Prasetya Anang Baja …………………..

Penata Tk.I
NIP.19691206 200701 1 009