FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Lu’lu Rahmayani

Tempat, Tanggal Lahir:Penajam, 15 Agustus 2019

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Penajam, jl.Proklamasi Rt.008

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya :

1. Bersedia tidak di perpanjang masa kerja THL atau diberhentikan secara sepihak
apabilla memiliki reputasi buruk.
2. Bersedia dilakukan pemotongan gaji setiap bulannya dalam rangka pembayaran iuran
kepesertaan BPJS ketenagakerjaan yang meliputi Jaminan Kecelakaan Kerja dan
Jaminan Kematian

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan deri
pihak manapun.

Penajam, Desember 2019

Materai

Rp.6.000

(Siti Lu’lu Rahmayani)

FORMAT SURAT LAMARAN

PENAJAM, DESEMBER 2019

KEPADA
YTH. DIREKTUR
RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG
DI-
TEMPAT

DENGAN HORMAT.
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :SITI LU’LU RAHMAYANI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :PENAJAM, 15 AGUSTUS 2019
PENDIDIKAN :SMA
ALAMAT :PENAJAM, JL.PROKLAMASI RT.008
TELEPON :0821-5810-9429

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA DI RSUD

RATU AJI PUTRI BOTUNG UNTUK FORMASI ADMINISTRASI PADA RAWAT
JALAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. FOTOCOPY SASARAN KERJA PEGAGAWAI (SKP) 1 TAHUN 2019

2. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH/PUSKESMAS
3. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp.6.000,- YANG MEMUAT:
a. PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK DIPERPANJANG MASA KERJA THL
ATAU DIBERHENTIKAN SECARA SEPIHAK APABILLA MEMILIKI
REPUTASI BURUK
b. PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DILAKUKAN PEMOTONGAN GAJI
SETIAP BULANNYA DALAM RANGKA PEMBAYARAN IURAN
KEPERSERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN YANG MELIPUTI
JAMINAN KECELAKAAN KERJA DAN JAMINAN KEMATIAN.
4. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU,
BUKTI PERPANJANGAN STR (BAGI TENAGA KESEHATAN)
5. FOTOCOPY SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) YANG MASIH BERLAKU (BAGI
TENAGA KESEHATAN)

DEMIKIAN SURAT PERMOHON PERPANJANGAN PEKERJAAN INI SAYA BUAT

ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH

(HORMAT SAYA)

(SITI LU’LU RAHMAYANI)