LAMPIRAN 1.

CONTOH SK

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBANGKI
Jl. Raya Sebangki Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak Kode Pos 79358
E-mail. puskesmas.sebangki@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI

Nomor : 400/001/PKM-SBK/IV/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA

KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan

kegiatan akreditasi Puskesmas di Pusat Kesehatan
Masyarakat Sebangki perlu dibentuk Tim Pelaksana
Kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud
tersebut poin a, perlu ditetapkan melalui Keputusan Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat Sebangki;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Tim Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Sebangki

sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim bertugas merencanakan, mengkoordinasikan, melakukan
dan melakukan dan melaporkan kegiatan Akreditasi di
 lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat Sebangki.

KETIGA Tim Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Sebangki

sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat Sebangki.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

KEENAM : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : SEBANGKI
pada tanggal : 01 April 2019

KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI,

MANOK TRIONO, S.KM

Penata Tk.I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN PJ ADMIN TAHUN 2019

SUSUNAN TIM AKREDITASI

PUSKESMAS SEBANGKI TAHUN 2019

Penanggung Jawab : Manok Triono, SKM

Ketua Tim Akreditasi : Sugianto, S.Tr. Kep

Pokja Admen : Ya’ Moh Taslim, S.T.Gz

Pokja UKM : Sugianto, S.Tr. Kep

Pokja UKP : dr. Petrorima Selva

Ketua Tim Mutu : dr. Petrorima Selva

Ketua Tim Audit Internal : Dewi Sartika, A. Md. Keb

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN PJ ADMEN TAHUN 2019

PANGKAT/
NO NAMA JABATAN TAHUN
GOLONGAN

1 YA’ MOH TASLIM, S.T.Gz Penata, III/c Ketua 2019

2 EMY SUSILOWATI, A.Md.Kep Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

3 MARIA MAGDALENA, A.Md.Kep Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

4 KUNCORO KURNIAWAN Penata Muda, III/a Anggota 2019

5 DEWI SARTIKA, A.Md.Kep Pengatur Tk. I, II/d Anggota 2019

6 SANTI, A.Md.Keb PengaturTk. I, II/d Anggota 2019

7 EMELIA OKTAVIA SILO, A.Md.Keb Pengatur, II/c Anggota 2019

8 NOVIA WENI, A. Md.Keb - Anggota 2019

9 ASTRI NATALIA, S.S.T - Anggota 2019

10 HAYATI, A.Md.Kep - Anggota 2019

11 MIRINSIANI, A.Md.Keb - Anggota 2019

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN PJ UKM TAHUN 2019

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN TAHUN

1 SUGIANTO, S.Tr.Kep Penata, III/c Ketua 2019

2 OKTAVIANUS WILLIAM, S.Tr.Kep Penata, III/c Anggota 2019

3 ANTONIA INAWATI, S.Tr.Keb Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

4 ELLY YUSNITA, A.Md.Keb Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

5 FIRMUS, A.Md.Kep Penata Muda, III/a Anggota 2019

6 YULIUS HARISTO, A.Md.Kep Penata Muda, III/a Anggota 2019

7 EPRENI RINA, A.Md.Keb Pengatur, II/c Anggota 2019

8 DITTA OKTAVIANI H., A.Md.Keb Pengatur, II/c Anggota 2019

9 ETRI WAHYUNI, S.Gz Pengatur, II/c Anggota 2019

10 ANTANITA, S.KM - Anggota 2019

11 HAYATI,A.Md.Keb - Anggota 2019

12 SABINA, A.Md.Keb - Anggota 2019

13 CHISTOVEL ENOK, SKM - Anggota 2019

14 ILUMINATA SISWANA, SKM - Anggota 2019

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN PJ UKP TAHUN 2019

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN TAHUN

1 Dr. PETRORIMA SELVA Penata, III/c Ketua 2019

2 WELLEN Penata, III/C Anggota 2019

3 AGUS FATHANI, A.Md.Kep Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

4 NISRINA NOVI, A.Md.Keb Pengatur Tk. I, II/d Anggota 2019

5 SUSILAWATI, S.Farm - Anggota 2019

6 M.R. GEDE H.,, A.Md.Gz - Anggota 2019

7 SABINA, A.Md.Keb - Anggota 2019

8 INDAH ANTIKA, A.Md.Kep - Anggota 2019

9 WENI, APRIANI, A.Md.Keb - Anggota 2019

10 NELLY MUJAHIDAH, A.Md.Kep - Anggota 2019

11 FEBY FEBRIYANI, A.Md.Kep - Anggota 2019

12 YENI ERIA, A.Md.Keb - Anggota 2019

13 AGUS FATHANI, A.Md.Kep - Anggota 2019

14 EPRENI RINA, A.Md.Keb - Anggota 2019

15 APRILIA KARTINI, S. Kep - Anggota 2019

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN TIM MUTU TAHUN 2019

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN TAHUN

1 Dr. PETRORIMA SELVA Penata, III/c Ketua 2019

2 SANTI, A.Md.Keb Penata, III/c Anggota 2019

3 CHRISTOVEL ENOK, SKM Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

NELLY MUJAHIDAH,
4 Penata Muda, III/a Anggota 2019
A.Md.Kep

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBANGKI
NOMOR : 400/001/PKM-SBK/IV/2019
TANGGAL : 1 APRIL 2019
TENTANG : PENUNJUKKAN TIM AUDIT INTERNAL TAHUN 2019

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN TAHUN

1 DEWI SARTIKA, A.Md.Keb Pengatur Tk. I, II/d Ketua 2019

2 EMY SUSILOWATI, A.Md.Kep Penata Muda Tk.I, III/b Anggota 2019

3 ANTONIA INAWATI, S.Tr.keb Penata Muda Tk. I, III/b Anggota 2019

4 SUSILAWATI, S.Farm - Anggota 2019

Kepala Puskesmas Sebangki

MANOK TRIONO, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19710113 198911 1 001