Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

No Kunjungan: B00058740123P000007

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/03/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002490558884 Umur : 25 tahun 10 bulan 11

NIK : 1806024303970001 Tanggal Pelayanan : 14/01/2023

Nama : NURMA YUNITA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun sb. jaga baya

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURMA YUNITA

No telp yang dapat dihubungi:

16/01/2023 08:47:26