Formulir Klaim Pelayanan Primer

0099B006 - KLINIK HUSADA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0099B0060923P000163

Nomor Rekam Medis : 8673.09.2023 Tanggal Lahir : 13/10/1981

Nomor Kartu Peserta : 0002118953542 Umur : 41 tahun 11 bulan 0 hari
NIK : 1806025310810001 Tanggal Pelayanan : 13/09/2023
Nama : MURNI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 09 BANDONGAN
Nomor HP : 081273487788

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: diare

Anamnesa: os
mengatakan diare kurang
lebih 10 kali, bab cair,
mual, muntah, pusing, nyeri

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
ondan inj, rani, loper, metro, anta, pct, ivfd rl
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
aboket no 22, plaster, handskun,

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 13/09/2023 09:50 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 16/09/2023 11:50 )

Tenaga Kesehatan : dr. Novi Ocviyanthi

Biaya yang diajukan : Rp765.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Novi Ocviyanthi

16/09/2023 11:48:38