NOMOR SOP

TGL PEMBUATAN

TGL. REVISI

TGL. EFEKTIF
UPTD PUSKESMAS PONTIANAK TIMUR DISAHKAN OLEH Kepala UPTD Puskesmas Pontianak Timur

drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19700611 199903 2 004
NAMA SOP PERSIAPAN MERUJUK

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Peraturan Menteri Kesehatan No 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan 1. Dokter
Pelayanan Kesehatan Perorangan. 2. Perawat
3. Petugas Ambulance

KETERKAITAN : (Dengan SOP Lain) PERALATAN/PERLENGKAPAN :

1. Sop Ambulance 1. Rekam Medis

2. Sop Transportasi Rujukan 2. Register Rawat Inap
3. Sop Alternatif Penanganan Pasien Yang Memerlukan Rujukan Tetapi 3. Lembar Informed Concent
Tidak Mungkin Dilakukan 4. Lembar Rujukan
5. Buku Register Ambulance

Peringatan : Pencatatan Dan Pendataan

Selalu Mencatat Segala Tindakan Yang Dilakukan Terhadap Pasien Dicatat Dalam Rekam Medis Pasien
Dan Register Rawat Inap

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Dokter Perawat Petugas Kelengkapan Waktu OutPut KET
ambulan
1 Dokter memberi penjelasan alasan pasien REKAM
dirujuk pada pasien / keluarga pasien MEDIS ±1 jam
2 Perawat menjelaskan kembali pada pasien /
keluarga tentang rencana tersebut (biaya dan
transportasi )
3 Perawat memberikan informasi pilihan rumah
sakit tujuan.
4 Perawat memotivasi pasien / keluarga segera LEMBAR
memberi keputusan rencana rujukan tersebut. INFORMED
CONCENT
5 Dokter mengisi lembar rujukan / penolakan LEMBAR
rujukan. RUJUKAN
6 Perawat menanyakan ketersediaan tempat
pada Rumah Sakit tujuan (menerima /
menolak).
7 Perawat memberitahu pasien untuk memilih
Rumah Sakit Iain jika Rumah Sakit tujuan
penuh.
8 Perawat memberi alternatif Rumah Sakit lain.

9 Perawat mengkoordinasi dengan petugas BUKU

Ambulance tentang tempat rujukan pasien REGISTER
AMBULANCE