Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

05041003 - KUAMANG KUNING I

No Kunjungan: 050410031221P000148

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/07/1974

Nomor Kartu Peserta : 0002483640145 Umur : 47 tahun 5 bulan 2 hari

NIK : 1508096307740001 Tanggal Pelayanan : 25/12/2021

Nama : MISNIAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. MUSI

Nomor HP : 085214014669

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MISNIAH

No telp yang dapat dihubungi:

28/12/2021 13:12:06