No Register Kunjungan Ke :

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I …………………………………………………………………….

IDENTITAS REMAJA

Nama Klien Jenis Kelamin :

Umur/Tempat Tgl Lahir Suku Bangsa :

Alamat

No. Telp / Hp Anak Ke ….. Dari ……

Tempat Tinggal 1. Tinggal dengan orang tua 2. Asrama

Sekolah/ Kelas ………………… / ………………. Pekerjaan

Pendidikan Ayah / Ibu ……………….. / ………………. Pekerjaan Ayah / Ibu

Status Perkawinan Orang Tua 1. Menikah 2. Cerai

Status Pernikahan 1. Belum Menikah 2. Menikah

 TGL : Petugas

1. Laki-laki 2. Perempuan

Dari ……

3. Kontrak 4. Lain-lain :…………………

Siswa / ……………………..

………………… / …………………..

3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain : …………………

3. Janda / Duda 4. Lain-lain :…………………

FORMULIR PASIEN PKPR NAMA L/P UMUR No. Register :

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama : Anamnesis sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan fisik umum BB (kg) : TB (cm) :

Tekanan darah (mmHg) Frekuensi Nadi Frekuensi Suhu Status Gizi (Lingkari yang sesuai) :
Napas Gizi buruk / gizi kurang / normal / gizi leb

Perawakan (lingkari yang sesuai) : Norma

Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Laboratorium (Sesuai Darah : Urine

algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tata Laksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :
 Kunjungan Ke : Tanggal : Petugas :

sis sesuai algoritma yang relevan :

IMT : IMT/U (Z score) : TB/U (Z Score) :

izi (Lingkari yang sesuai) :

uk / gizi kurang / normal / gizi lebih / obesitas

an (lingkari yang sesuai) : Normal / Pendek / Tinggi

Lain-lain :
 PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS

Home Drugs

Employment/ Sexuality
Education

Eating Safety

Activity Suicide /
depression

Lanjutkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algoritma yang relevan

Pemeriksaan fisik lainnya sesuai

algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma yang

relevan

Tatalaksana sesuai algoritma yang

relevan

Konseling