KASUS 5 – 09/09/2020

Identitas Pasien
Nama : Abdul Raup
Jenis Kelamin : Laki-laki 
Usia : 33 tahun 
Alamat : Kp. Kandang 03/01 
Agama  : Islam
Tanggal masuk puskesmas : 9 September 2020

S Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

 Keluhan Utama: 
Pasien datang dengan keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu 

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh badan terasa panas  sejak 3 hari yang lalu sebelum ke puskesmas.
Pasien tidak sempat mengukur suhu tubuhnya saat di rumah. Pasien mengaku
mengalami penurunan nafsu makan. 

 Keluhan lain:
Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengalami nyeri tenggorokan terutama saat menelan. Pasien menyangkal adanya rasa
sesak napas. Pasien tidak mengalami mual dan muntah. Pasien juga seringkali
mengalami nyeri perut saat telat makan. 

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

 Riwayat Pengobatan:
Tidak ada 

 Riwayat Berpergian:
Pasien tidak memiliki riwayat berpergian

 Pasien Kontak:
Pasien menyangkal pernah kontak dengan pasien COVID-19 atau orang dengan
bergejala serupa dengan pasien.

 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

 Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga, tetangga rumah, atau kerabat kerja yang
mengalami keluhan serupa 
O  TD :  90/60 mmHg, HR : 80x/mnt, RR : 20x/mnt, T :  36,5°C
 TB :  129 cm 
 BB :  30 kg 
 Kepala : Normocephali, dalam batas normal
 Mata : KA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), Pupil bulat isokhor 3 mm/3mm
 THT : Sekret (-/-), dalam batas normal, faring hiperemis (+)
 Mulut : Mukosa bibir kering (-) , sianotik (-)
 Leher : KGB (-/-)
 Thorax  : Simetris (+/+), retraksi (-/- ) 
 Jantung : S1S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
 Paru-Paru : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/- )
 Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT (-)
 Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, Edema (-) 
 Genital : Tidak diperiksa
A   Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites (J06)
Functional dyspepsia (K30) 
P  Edukasi:
 Hindari minuman dingin 
 Perbanyak konsumsi air putih 
 Hindari telat makan
 Efek samping obat dapat membuat mengantuk 

 Medikamentosa:
 R/ CTM 4 mg tab  no.X
S 3 dd I
 R/ Paracetamol 500 mg V
S 3 dd ½
 R/ Ambroxol no.V
S 3 dd ½ 
 R/ Antasida 4 mg no. I
S 3 dd 1 sdm AC