KASUS 2 – 15/09/2020

Identitas Pasien
Nama : Marsinah (0895331227604)
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun 
Alamat : Cisauk
Agama  : Islam
Tanggal masuk puskesmas : 15 September 2020

S Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

 Keluhan Utama:
Pusing sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 hari sebelum datang ke puskesmas. 

 Keluhan lain:
Pasien mengeluhkan bahwa pasien susah tidur sejak 1 hari sebelum datang ke
puskesmas

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi

 Riwayat Pengobatan:
Captopril 25 mg 2 dd 1

 Riwayat Berpergian:
Pasien tidak memiliki riwayat berpergian

 Pasien Kontak:
Pasien menyangkal pernah kontak dengan pasin COVID-19 atau orang dengan
bergejala serupa dengan pasien.

 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

 Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga, tetangga rumah, atau kerabat kerja yang
mengalami keluhan serupa 

O  TD :  160/80mmHg, HR : 78x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 36,8 °C

 TB :  152 cm 
 BB :  56 kg 
  Kepala : Normocephali, dalam batas normal
 Mata : KA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), Pupil bulat isokhor 3 mm/3mm
 THT : Sekret (-/-), dalam batas normal, faring hiperemis (-)
 Mulut : Mukosa bibir kering (-) , sianotik (-)
 Leher : KGB (-/-)
 Thorax  : Simetris (+/+), retraksi (-/- ) 
 Jantung : S1S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
 Paru-Paru : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/- )
 Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT (-)
 Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, Edema (-) 
 Genital : Tidak diperiksa
A Essential (primary) Hypertension (I.10) 
Headache (R.51)
Insomnia (G.47)
P  Edukasi:
 Kurangi konsumsi garam dan kopi
 Perbanyak konsumsi buah dan sayuran
 Olahraga secara rutin

 Medikamentosa:
 R/ Captopril 25 mg no.X
S 2 dd 1
 R/ PCT 500 mg no.X
S 3 dd 1
 R/ CTM 4 mg no. X
S 1 dd 1 (malam hari)