Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji no. 19 Telp: (0341) 802932
Email : pkm.pakisaji@yahoo.com
MALANG - 65152

LEMBAR CHECKLIST KELENGKAPAN IDENTITAS PASIEN

INDIKATOR
TEMPAT
NO NO REKAM NAMA PENDIDIKAN
NAMA NIK TANGGAL ALAMAT PEKERJAAN
NO NAMA REKAM MEDIS ORANGTUA TERAKHIR
LAHIR
MEDIS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

Anda mungkin juga menyukai