Kelompok :

Nama :

FORMAT PENILAIAN BASIC LIFE SUPPORT

NO TINDAKAN DILAKUKAN
BAIK KURANG TIDAK
(2) (1) (0)
1 Clear Airway
3A (Amankan diri / memakai APD, amankan lingkungan dan
amankan korban)
2 Cek Respon
Alert ( A ) ; Voice ( V ) ; Pain ( P ) ; Unresponsive ( U )
Menepuk bahu sambal memanggil korban, seperti “bangun, Pak”
atau “ buka mata, Pak”
3 Call for help
Meminta pertolongan call for help atau mengaktifkan
EMS(Emergency Medical System)/Code Blue
4 Meminta pertolongan tanpa meninggalkan korban, dengan
menyebutkan :
 Nama penolong
 Asal
 Jenis Kejadian / Kasus
 Jumlah Korban & Keadaan
 Lokasi
5 Memposisikan korban
6 CIRCULATION
Cek Check nafas & nadi (dilakukan bersamaan < 10 dtk )
7 Melakukan kompresi dada
8 AIRWAY
Pembersihan dan pembebasan jalan nafas (tidak mengalami trauma
Cervikal)
Head Tilt
Chin Lift
Jaw Trust
9 BREATHING
Memberikan bantuan nafas
10 Melakukan evaluasi tiap 5 siklus (sekitar 2 menit) :
a) Jika nadi dan nafas belum ada, tehnik kombinasi diulang
kembali dimulai dengan kompresi
b) Jika nadi ada tapi nafas belum ada, berikan rescue breathing 1
ventilasi tiap 6 detik dan evaluasi tiap 2 menit.
c) Jika nadi dan nafas ada tapi belum sadar, lakukan posisi
pemulihan (recovery position) 
11 CHOKING DEWASA

HEIMLICH MANUVER
BACKBLOW MANUVER
12 CHOKING ANAK DAN BAYI

CHEST TRUST
BACKBLOW

Penilaian SKOR : (……x2) + (………x1) + (……….x0) = …………

Peseta dinyatakan lulus bila nilai diatas 19

TIM PENILAI

………………………………..