BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

I. IDENTITAS
Inisial pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : 98 89 25
Tanggal lahir : 15/11/1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bengkong Harapan II RT 01 RW 06, Bengkong
Indah
II. DATA UMUM
Masuk Ruang : Melati 11
Tanggal : 25 /02/2020
Pukul : 13.20 WIB
Tiba di ruangan dengan cara : duduk di kursi roda
Masuk melalui : IGD
Keluhan Utama : (IGD)
Pasien mengatakan pasien pingsan di rumah dan badan terasa lemah. Pasien
juga mengatakan pasien baru saja di cuci darah pagi harinya, cuci darah rutin
setiap hari rabu dan sabtu sudah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh
nafas terasa sesak, nyeri di punggung kaki kanan karena ada luka sejak 2 bulan
yang lalu, sampai tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan.

III. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : 100/50 mmHg
Frekuensi nadi : 120 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit
Temperatur tubuh : 36°C
SpO2 : 87 %
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan sebelum sakit : 67 kg
Berat badan setelah sakit : 66 kg

1
 2

IMT : 31.42 kg/m2

Pemeriksaan GCS : E 4, V5, M 6
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
IV. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
STATUS FISIK PASIEN
1. Tingkat kesadaran pasien
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran, tidak terjadi perubahan status
mental, skala GCS 15, tidak tampak kebingungan ketika berinteraksi.
2. Vital Sign: Tekanan Darah
Tekanan darah berubah ubah (turun naik)
3. Vital Sign: Frekuensi Nadi
Denyut nadi mengalami takikardia, irama tidak teratur, kedalaman dangkal
4. Vital Sign: Frekuensi Nafas
Perubahan frekuensi pernafasan, mengalami takipnea, nafas dangkal,
bernafas menggunakan otot-otot pernafasan
5. Vital Sign: Temperatur Tubuh
Tidak terjadi fluktuasi suhu tubuh pasien
6. Luka :
Terdapat luka pada punggung kaki kanan pasien sudah sejak 2 bulan yang
lalu, luka basah, berbau, terdapat 3 posisi luka, ukuran luka I diameter 2 cm,
kedalaman < 0.5 cm, luka II diameter 1.5 cm kedalaman < 0.5 c, luka III
diameter 1 cm kedalaman < 0.5 cm. warna luka kuning, jenis luka kronis.
7. Cedera :
Tidak terdapat cedera otak, tidak terdapat cedera tulang punggung, tidak
terdapat cedera bagian ekstremitas baik ekstremitas atas maupun bawah,
tidak terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing
tidak terdapat cedera bagian wajah
8. Fraktur :
Tidak terdapat fraktur pada anggota tubuh pasien
9. Trauma :
Tidak terjadi trauma pada anggota tubuh pasien
10. Luka Bakar :
Tidak terdapat luka bakar pada anggota tubuh pasien
11. Permasalahan pada kemampuan sensori :
 3

Tidak adanya permasalah penglihatan, tidak adanya gangguan respon

sensori motoric, tidak adanya penurunan sensori penciuman, tidak adanya
penurunan sensasi, tidak adanya sensasi tersumbat (tercekik)
12. Penampilan pasien ketika diamati :
KU : Pasien tampak lemah
13. Kondisi wajah pasien :
Wajah tampak sembab atau edema dan pucat, bila rasanyeri datang wajah
meringis tampak kesakitan
14. Kondisi mata pasien
Mata tampak sembab/edema, pupil: isokor, sclera anikterik, konjungtiva
anemis
15. Kondisi leher pasien
Tidak tampak adanya benjolan, tidak tampak peningkatan vena jugularis
16. Kondisi mulut dan hidung pasien
Tidak adanya trauma pada mulut pasien, tampak gigi tidak lengkap, gigi
tampak bersih, hidung tidak tampak kemerahan ataupun keluar cairan, tidak
tampak adanya sumbatan pada hidung.
17. Kondisi kulit pasien
Capillary refill time (CRT) 3-4 detik, warna kulit tampak pucat, kulit tidak
teraba lembab, jaringan kulit tampak rusak di kaki kanan dan terjadi
perubahan integritas kulit di kaki kanan. Kulit tampak udem di kaki dan
wajah, skala pitting udem : positif 1
Jumlah minum pasien dalam sehari + 200 cc/hari
Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori 4 Baik 4
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban 4 Jarang lembab 4
3 Terkadang lembab
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien 4 Berjalan bebas 1
3 Sesekali jalan
2 Dikursi Roda
1 Ditempat tidur
 4

Mobilitas 4 Tidak terbatas 2

3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
4 Sangat Baik 2
Nutrisi pasien 3 Adekuat
2 Inadekuat
1 Sangat Buruk
Gesekan 3 Mandiri 3
2 Dibantu alat sebagian
1 Dibantu Penuh
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan 16

EKONOMI
1. Kondisi ekonomi pasien
Tidak terjadi masalah pada sumber keuangan tidak terjadi krisis finansial
akibat kondisi sakit pasien karena pembiayaan pengobatan menggunakan
BPJS
2. Kondisi caregiver
Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit, tanggung
jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien akan tetapi caregiver
berusaha untuk merawat sebaik mungkin
2. Kondisi caregiver
Status perkawinan: caregiver adalah pasangan, caregiver tidak mengalami
gangguan kesehatan, pola koping caregiver efektif
3. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan
Tugas merawat yang kompleks dan kelebihan aktivitas sebagai caregiver
4. Kondisi psikis pasien
Kondisi psikis pasien tidak terdapat permasalahan. Pasien dapat menerima
kondisinya saat ini
5. Kondisi spiritualitas pasien
Pasien mengatakan meski kondisinya dalam keadaan sakit, namun pasien
masih bisa melakukan kebiasaan ibadah dan pasien menganggap
 5

kondisinya saat ini adalah ujian dari Tuhan yang harus diterima.
6. Status pernikahan
Menikah
7. Keluarga terdekat
Suami dan saudara
Telepon : -
Hubungan dengan anggota keluarga baik
8. Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
Kegiatan ibadah yang dilakukan pasien setiap hari adalah sholat, berdzikir,.
Pasien dalam melakukan kegiatannya terkadang meminta bantuan dengan
keluarga
9. Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh
perawat yang berjenis kelamin sama, dll) :
Tidak ada permintaan khusus yang diminta pasien
10. Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang
dianut, mitos budaya setempat, dll)
Pasien dalam bersosialisasi tidak terdapat hambatan

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
Pasien dikaji tanggal 26/02/2020 jam 16.30 WIB di Ruang Melati 11
Pasien mengatakan badan masih terasa lemah meski sudah di tranfusi 3
kantong, nafas terasa sesak, nyeri di tungkai kaki kanan, tidak bisa tidur
karena sakit di kaki, tidak nafsu makan karena bosan dengan makanan RS,
wajah dan kaki bengkak, BAK sedikit, BAB keras.
Tampak kondisi pasien lemah, sesak nafas, nafas dangkal, nafas
menggunakan otot – otot pernafasan dada, irama tidak teratur dan terpasang
O2 10 liter/menit menggunakan NRM. Pasien juga tampak lemah, aktivitas
dibantu keluarga, tampak luka di punggung kaki kanan, luka basah, Terlihat
wajah pasien meringis dan menahan nyeri saat rasa nyeri datang, Skala
nyeri 4-5. Tampak porsi makan pasien sedikit ( ¼ porsi), tampak wajah dan
kaki udem, pitting udem (+1)
TD : 110/60 mm Hg
Nadi : 100 x / menit
 6

Respirasi : 28 x / menit
S : 370C
SpO2 : 99 %
2. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah mengalami sakit CKD selama
kurang lebih 6 bulan dan DM sejak umur 25 tahun. Pasien mengatakan
selama sakit DM dan ginjal pasien selalu patuh untuk melakukan
pengobatan ke klinik ataupun RS. Sebelum dirawat pasien sudah sering
keluar masuk RS dan cuci darah 2x seminggu setiap hari rabu dan sabtu di
RSHB. Cuci darah sudah berlangsung sejak 3 bulan yang lalu.
3. Deskripsi riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan orang tua laki-laki mengalami sakit DM akan tetapi
tidak mengalami komplikasi ke ginjal.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan
aktivitas, aktifitas selalu dibantu keluarga.
5. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka
panjang. Pasien juga mengatakan mengalami kesulitan dengan satu regimen
yang diprogramkan yaitu makanan. Pasien merasa bosan dengan makanan
RS dan tidak nafsu makan.
6. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan
pasien :
Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan ( diet tidak
sesuai yang dianjurkan)
7. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
Pasien selalu mendapat dukungan sosial terhadap kesehatannya dari
keluarga dan teman – temannya
8. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
Sikap pasien dan keluarga sangat positif terhadap pelayanan kesehatan yang
tersedia
9. Aktivitas fisik / olahraga
Dengan kondisi pasien saat ini, pasien mengatakan tidak memungkinkan
untuk melakukan olahraga.
 7

RIWAYAT ALERGI
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan ataupun alergi
lainnya

ASESMEN NYERI
1. Nyeri yang dialami akibat
 Akibat agen cidera Fisik
 Akibat agen cidera Biologi
 Akibat agen cidera Kimia
 Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan
 Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
 Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
 Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi
keseharian dan kesejahteraan
2. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
a. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS

PENGUKURAN SKALA NYERI

Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat

Onset : saat nyeri muncul : tidak menentu

Provocative : factor yang memperburuk : bila kaki bergerak
Quality : ungkapan rasa nyeri : berdenyut-denyut
Region : lokasi nyeri : di kaki kanan
Severity : tingkat keparahan nyeri : nyeri sedang, skala 4-
5
Time : episode nyeri : hilang timbul,
< 30 menit
 8

RISIKO JATUH
1. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas menggunakan kursi roda :
ya
2. Pasien mengalami kesulitan berjalan : ya
3. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan : ya
4. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas : ya
5. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik : tidak
6. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak
terkoordinasi : ya
7. Pasien mengalami gangguan keseimbangan : tidak
8. Pasien mengalami permasalah pendengaran : tidak
Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh :
25 Kurang dari 3 bulan
1 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan
Kondisi kesehatan :
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit
Bantuan ambulasi :
30 Berpegangan pada perabotan
15 Menggunakan tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring
Terapi IV / Anti koagulan :
20 Terasang infus terus menerus
0 Tidak
Gaya berjalan :
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
1 Normal / kondisi tirah baring

Status mental :
15 Lupa keterbatasan
 9

0 Sadar kemampuan diri

Interpretasi hasil :
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi

ASESMEN FUNGSIONAL
1. Pola Eliminasi
a. Status perkemihan
 Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy,
frequency berkurang , dysuria
 Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)
b. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu
terjadinya
 Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung
kemih spasme (tegang)
 Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
 Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang
meningkatkan tekanan intraabdominal
 Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
 Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume
kandung kemih tertentu telah tercapai
 Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai
toilet pada waktu ingin berkemih
c. Kondisi sistem perkemihan
 Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
 Terjadi pembesaran prostat pada pasien
d. Masalah dalam BAB
 Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
 Fases kering, keras, sulit untuk keluar
 Pengeluaran fases yang tidak disengaja
 10

 Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan

konsistensi cair)
 Fases berbentuk cair, tidak berbentuk
e. Keterangan tambahan
 Frekuensi BAK 1-2 kali/hari
 Jumlah BAK 40-50 cc
 Frekuensi BAB 1 kali/hari
 Warna kuning, bau khas, konsistensi keras
 Tanggal terakhir BAB : 25/02/2020
2. Pola Aktivitas-Latihan
a. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
 Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
 Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang
aktif
 Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk
mempertahankan aktivitas harian
b. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
 Kondisi pergerakan pasien yang menurun
 Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
 Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang
berdekatan
 Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan
menggunakan kaki
 Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang
lain di atas tempat tidur
 Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas
baik untuk bekerja fisik atau mental
 Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara
berlebihan sisi tubuh lainnya yang terganggu
c. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
 Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh
 Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
 Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan
 11

memakan makanan dengan baik

 Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara
komplit
d. Pernafasan yang diperlihatkan pasien
 Kedalaman pernafasan tidak normal
 Irama nafas tidak normal
 Perubahan pola nafas
 Rongga hidung melebar saat bernafas
 Adanya pursed lip breathing
 Menggunakan otot bantu pernafasan,
 Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)
e. Masalah otot pada pasien
 Penurunan kekuatan otot
 Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
 Penurunan koordinasi otot
3. Pola Tidur
a. Masalah pasien dalam istirahat
 Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat
 Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang
disebabkan faktor internal
 Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur
 Pasien terbangun dini hari
 Pasien kesulitan memulai untuk tidur
 Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan
 Gangguan pola tidur
b. Keterangan tambahan
 Jumlah waktu tidur sebelum sakit 7-8 jam/hari
 Jumlah waktu tidur setelah sakit 4-6 jam/hari

RISIKO NUTRISIONAL
1. Berat badan pasien di bawah normal (lihat IMT) : tidak
2. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali) : tidak
 12

3. Berat badan pasien bertambah berlebihan

4. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT)
5. Masalah mengunyah dan menelan pada pasien
 Terjadi masalah dalam proses menelan
 Terdapat masalah dalam rongga mulut
 Terdapat masalah dengan gigi
 Pasien merasa mual
 Terjadi muntah pada pasien

6. Masalah pada perut pasien

 Mengeluhkan nyeri perut
 Mengeluhkan kram perut
 Terjadi peningkatan residual gastrik
 Terjadi peningkatan tekanan intragastrik
7. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik
 Bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus kali/menit
 Kurangnya aktivitas peristaltic
 Tidak ada suara bising usus
 Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus 5
kali/menit
8. Perubahan pola makan
9. Penurunan selera makan
10. Kebiasaan BAB pasien
 Menganggap sendiri adanya konstipasi
 Penyalahgunaan laksatif, enema dan suppositoria untuk menjamin
BAB sehari-hari
11. Pasien mengalami kekurangan cairan – dehidrasi
12. Kurangnya asupan serat pada makanan
13. Tidak cukupnya asupan cairan
14. Pasien terpasang infus
 Diameter jarum infus terlalu besar
 Kecepatan infus terlalu tinggi
 Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama)
 13

 Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu,

pH)
 Penusukan kateter yang tidak adekuat
 Tempat penusukan dekat dengan sendi
15. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien
 Terjadi perubahan integritas kulit
 Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembaban, temperatur)
 Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal
 Terjadi perubahan pigmentasi
16. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan
 Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan
 Terjadi kerusakan jaringan
17. Kondisi infeksi
 Pasien menderita infeksi pada luka
 Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
18. Keterangan tambahan
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
0… Tidak
2….Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
Jika, Ya. Penurunan sebanyak
2 1 - 5 kg
2 6 - 10 kg
4 11 - 15 kg
4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya
Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makan?
1 Tidak
2 Ya
3 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan : CKD, DM
 14

Interpretasi
Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Pasien mengalami gangguan fungsi kognitif : tidak
2. Pasien mengalami gangguan memori (kemampuan mengingat) : tidak
3. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya : tidak
4. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar : tidak
5. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan : tidak
6. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran : tidak
7. Paisen kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar
8. Pemahaman tentang penyakit
 Tidak, Jelaskan :
 Ya
9. Pemahaman tentang pengobatan
 Tidak, Jelaskan :
 Ya
10. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet
 Tidak, Jelaskan :
 Ya
11. Pemahaman tentang perawatan
 Aktivitas sehari-hari
 Makanan
 Olahraga
 Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama
 Tumbuh kembang
 Seksual
 Modifikasi lingkungan
 Manajemen stress
 Pencegahan penyakit
 Pencegahan komplikasi
12. Hambatan dalam menerima edukasi
 Hambatan dalam penglihatan, pendengaran
 15

 Hambatan dalam emosi dan kognitif

 Hambatan dalam tingkat pendidikan, buta huruf dan kemampuan
berbahasa
 Hambatan dalam budaya, spiritual dan agama

DISCHARGE PLANNING
1. Pengaruh rawat inap terhadap
a. Pasien dan keluarga
 Tidak
 Ya, karena keluarga harus membagi waktu
b. Pekerjaan / sekolah
 Tidak
 Ya, Jelaskan
c. Keuangan
 Tidak
 Ya, Jelaskan
2. Antisipasi terhadap masalah setelah pulang dari Rumah Sakit
 Tidak
 Ya, Jelaskan : perawatan di rumah, kontrol ulang
3. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari Rumah Sakit
 Tidak, ada suami yang selalu merawat pasien
 Ya
4. Dimana letak kamar pasien
 Lantai 1
 Lantai 2
 Lainnya, ____________
5. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien
a. Penerangan
 Baik
 Cukup
 Kurang
 16

b. Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi

 < 5 meter
 5 meter
 Lainnya, ________________
c. Penggunaan WC
 WC Jongkok
 WC Duduk
6. Bantuan diperlukan dalam hal
 Menyiapkan Makanan
 Makan
 Minum
 Diet
 Menyiapkan obat
 Minum obat
 Mandi
 BAB / BAK
 Berpakaian
 Transportasi
 Edukasi kesehatan
 Lainnya,
7. Adakah yang membantu keperluan di atas
 Tidak
 Ya, Jelaskan : yang membantu kebutuhan pasien suami dan
keluarga
8. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari
Rumah Sakit (Kateter, NGT, Double lumen, Oksigen, dll)
 Tidak
 Ya, Jelaskan : cimino
9. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit (Tongkat,
Kursi Roda, Walker, dll)
 Tidak
 Ya, Jelaskan kursi roda
 17

10. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar

dari Rumah Sakit (Home Care, Home Visit)
 Tidak
 Ya, Jelaskan untuk perawatan luka
11. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah
keluar dari Rumah Sakit (Makan, Minum, BAB, BAK, dll)
 Tidak
 Ya, Jelaskan : pasein harus dibantu untuk jalan ke kamar mandi
12. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari
Rumah Sakit
 Tidak
 Ya, Jelaskan ____________________________________
13. Apakah pasien dan keluarga memelukan edukasi kesehatan setelah keluar
dari Rumah Sakit (Obat-obatan, Efek samping obat, Diet, Mencari
pertolongan, Follow up, dll)
 Tidak
 Ya, Jelaskan : obat-obatan, kontrol ulang ke fasilitas kesehatan,
perawatan luka
14. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari Rumah Sakit (Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)
 Tidak
 Ya, Jelaskan : keluarga perlu diajarkan perawatan luka
V. ASESMEN SPESIFIK
1. PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM
a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Kondisi pasien menjalani rawat inap
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat inap dalam waktu lama
c. Pasien yang menggunakan ventilator mekanik
2. PASIEN DEWASA BEDAH
a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Pasien yang menjalani operasi/pembedahan, jenis pembedahan:
__________ ;
 18

jenis anestesi: ___________

 Pelaksanaan operasi lebih dari 2 jam
 Prosedur operasi yang memanjang
 Pasien menjalani prosedur pembedahan
c. Situasi pasien intraoperatif
 Pelaksanaan prosedur pembedahan yang lama
 Terjadi kontaminasi area pembedahan
 Trauma area pembedahan
d. Situasi pasien postoperatif
 Pasien dalam periode recovery
 Pasien dalam proses waktu penyembuhan
e. Infeksi pembedahan perioperative

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.
1. Laboratorium
Tanggal 25/02/2020 :
Leukosit : 5.9 x 103/UL
Hb : 4,5 gr/dl
Eritrosit : 1.79 x 106/UL
Trombosit : 277 x 103/UL
Tanggal 26/02/2020 :
GDS : 277
Tanggal 28/02/2020 :
Leukosit : 10.7 x 103/UL
Hb : 7.7 gr/dl
Eritrosit : 2.67 x 106/UL
Trombosit : 246 x 103/UL

VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

 19

EFEK
NO NAMA OBAT DOSIS
( indikasi dan kontraindikasi )

Tanggal  
25/02/2020 :
1 Infis Nacl 0.9 % Asnet Indikasi : mengganti cairan tubuh

2 Injeksi Sangobion 1 x 1 amp Indikasi : kekurangan vit B 12/asam folat,

pasien anemia
Kontra indikasi : pada pasien Parkinson

3 Kalk 3x1 Indikasi : menurunkan kadar fosfat pada

pasien GGK, mengatasi peningkatan kadar
asam lambung
Kontra indikasi : pasien dengan perut
kembung , diare,konstipasi

4 Xepazim 3x1 Indikasi : untuk mengatasi kembung ,

gangguan lambung dan usus
Kontra indikasi : konstipasi, diare

Tanggal 26/02/2020
5 Infus NaCl o,9 % Stop

Tanggal 29/02/2020
6 Injeksi Ketorolac 1 amp (K/P) Indikasi : meredakan nyeri dan peradangan
/antiinflamasi
Kontra indikasi : tukak lambung,
menyusui/hamil

7 Metaneuron 1x1 Indikasi : antiinflamasi non steroid, untuk

mengurangi rasa sakit, demam
Kontra indikasi : kehamilan, laktasi, pasien
dengan tekanan sistole kurang dari 100,
gangguan pernafasan dengan paru akut
 20

VIII. WOC (Web of Caution)

 21

IX. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :
Pasien mengatakan nafas terasa sesak Penurunan energi Pola nafas tidak efektif

DO :
Tampak pasien sesak nafas, nafas
dangkal, nafas menggunakan otot – otot
pernafasan dada, irama tidak teratur dan
terpasang O2 10 liter/menit menggunakan
NRM.
Respirasi : 28 x / menit
SpO2 : 99 %
Hb : 4.5 gr/dL

2 DS :
Pasien mengatakan wajah dan kaki Gangguan mekanisme Hipervolemia
bengkak, BAK 1-2 x/hari, minum 3 x 200 regulasi
ml, klien transfusi di ruang HD 3 kolf
( 600 cc)
DO :
Tampak udem di wajah dan kaki pitting
udem +1, BAK 40-50 ml/hari, BAB 1 X,
muntah (-), cairan obat 25 ml
Balance cairan HD = - 4000cc

3 DS :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar
gula darah
mengalami sakit DM sejak umur 25
(hiperglikemi)
tahun. Dan pengobatan sudah
menggunakan insulin. Pasien mengatakan
badan terasa lemah.
 22

DO :
GDS : 277 gr/dl
4 DS :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, Faktor psikologis Defisit Nutrisi
bosan dengan diet yang diberikan dari RS

DO :
Tampak porsi makan pasien hanya ¼
porsi, Berat badan menurun,
Hb : 4.5 gr/dL
Skrining gizi : 2
5 DS :
Pasien mengatakan nyeri pada luka di Agens pencedera Nyeri akut
kaki kanan, nyeri terasa seperti fisiologi (luka
berdenyut-denyut, nyeri dirasakan gangrene)
bertambah bila kaki banyak bergerak,
pasien juga mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri.
DO :
Terlihat wajah pasien meringis dan
menahan nyeri saat rasa nyeri datang,
Skala nyeri 4-5, tampak luka di punggung
kaki kanan, luka basah, berbau, terdapat 3
posisi luka, ukuran luka I diameter 2 cm,
kedalaman < 0.5 cm, luka II diameter 1.5
cm kedalaman < 0.5 c, luka III diameter 1
cm kedalaman < 0.5 cm. warna luka
kuning, jenis luka kronis.
P : bila kaki bergerak
Q : berdenyut-denyut
R : di kaki kanan
S : nyeri sedang, skala 4-5
T : hilang timbul, < 30 menit

Nadi : 100 x / menit

Respirasi : 28 x / menit

6 DS :
Pasien mengatakan badan terasa lemah, Kelemahan Keletihan
aktivitas dibantu oleh keluarga

DO :
Tampak pasien lemah, aktivitas dibantu
oleh keluarga, anemia
7 DS :
Pasien mengatakan luka di kaki kanan Neuropati perifer Gangguan Integritas
sudah sejak 2 bulan yang lalu. Kulit

DO :
 23

Tampak luka pada punggung kaki kanan,

luka basah, berbau, terdapat 3 posisi luka,
ukuran luka I diameter 2 cm, kedalaman
< 0.5 cm, luka II diameter 1.5 cm
kedalaman < 0.5 c, luka III diameter 1 cm
kedalaman < 0.5 cm. warna luka kuning,
jenis luka kronis.
9 DS :
Pasien mengatakan badan terasa lemah, - Risiko jatuh
aktivitas dibantu oleh keluarga

DO :
Tampak psien lemah, skala morse 75

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan resistensi insulin
4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
5. Nyeri Akut berhubungan dengan agens pencedera fisiologis
6. Keletihan berhubungan dengan kelemahan
7. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
8. Risiko jatuh dibuktikan dengan anemia, neuropati, ketidakseimbangan gula
darah

3.3 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan selam 5 x 24 jam Observasi
berhubungan pola nafas cukup membaik 1. Monitor pola nafas
dengan penurunan (frekuensi,kedalam,usaha nafas)
energi Kriteria hasil 2. Monitor bunyi nafas tambahan
 Ventilasi semenit = 4 (mis
 Tekanan ekspirasi= 4 gurgling,mengi,weazing,ronchi
 Tekanan Inspirasi= 4 kering)
Terapeutik
Kriteria skor 3. Posisikan semifowler atau
Meningkat =5 fowler
Cukup meningkat = 4 4. Berikan minum hangat
Sedang =3 5. Berikan oksigen
Cukup meurun =2 Kolaborasi
 24

Menurun =1 6. Kolaborasi pemberian oksigen

Kriteria hasil Manajemen energy

 Dipsnea = 4 Observasi
 Pengunaan otot bantu nafas 7. Identifikasi gangguan fungsi
=4 tubuh yang mengakibatkan
 Pemanjangan fase ekspirasi kelelahan
Kriteria skor 8. Monitor kelelahan fisik dan
Meningkat =1 emosional
Cukup meningkat = 2 9. Monitor pola dan jam tidur
Sedang =3
Cukup menurun = 4 Terapeutik
Menurun =5 10. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
Kriteria hasil (mis. Cahaya, kunjungan, suara)
 Frekuensi nafas = 4
 Kedalaman nafas = 4 Edukasi
11. Anjurkan tirah baring
Kriteria skor: 12. Anjurkan melakukan aktivitas
Memburuk =1 secara bertahap
Cukup memburuk = 2 13. Anjurkan menghubungi perawat
Sedang =3 jika tanda dan gejala kelelahan
Cukup membaik = 4 tidak berkurang
Membaik =5
2 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajement hypervolemia
berhubungan keperawatan selama 5 x 24 jam Observasi
dengan gangguan keseimbangan cairan cukup 1. Periksa tanda dan gejala
gangguan meningkat hypervolemia (mis: ortopnea,
mekanisme regulasi dyspnea, edema, JVP/CVP
Kriteria hasil meningkat, reflek hepatojuguler
 Asupan cairan = 5 positif,suara nafas tambahan)
 Keluaran urin = 5 2. Identifikasi penyebab
 Kelembaban membrane hypervolemia
mukasa = 5 3. Monitor status hemodinamik
 Asupan makan = 5 (mis: frekuensi jantung, tekanan
darah)
Kriteria skor: 4. Monitor intake dan outout
Menurun =1 cairan
Cukup menurun = 2 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
Sedang =3 (mis: kadar natrium, BUN,
Cukup meningkat = 4 hematocrit, berat jenis urin)
Meningkat
Terapeutik
Kriteria hasil 6. Timbang berat badan setiap hari
 Edema =5 pada waktu yang sama
 Dehidrasi = 5 7. Batasi asupan cairan dan garam
8. Tingikan kepala tempat tidur
 Asites =5
30-40 derajat)
 Komfusi = 5
Edukasi
 25

Kriteria skor 9. Ajarkan cara mengukur dan

Meningkat =1 mencatat asupan dan haluaran
Cukup meningkat = 2 cairan
Sedang =3 10. Ajarkan cara membatasi cairan
Cukup meurun =4
Menurun =5 Manajemen Hemodialisis
Observasi
11. Identifikasi kesiapan
Kriteria hasil hemodialysis (tanda vital,
 Tekanan darah =5 kelebihan cairan)
 Denyut nadi radial =5 12. Monitor tanda vital pasca
 Tekanan arteri rata-rata = 5 hemodialysis
 Membrane mukosa =5
 Turgor kulit =5 Terapeutik
 Berat badan =5 13. Ambil sampel darah untuk
mengevaluasi keefektifan
Kriteria skor: hemodialysis
Memburuk =1 Edukasi
Cukup memburuk = 2 14. Ajarkan pembatasan cairan,
Sedang =3 penanganan insomnia,
Cukup membaik = 4 pencegahan infeksi akses HD
Membaik =5 dan pengenalan tanda
perburukan kondisi
3 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemi
kadar gula darah keperawatan selama 5 x 24 jam Observasi
berhubungan ketidak stabilan gula darah 1. Identifikasi kemungkinan
dengan resistensi membaik penyebab hiperglikemi
insulin 2. Identifikasi situasi yang
Kriteri Hasil : menyebabkan kebutuhan insulin
 Lelah/lesu menurun = 5 meningkat
 Gemetar menurun = 5 3. Monitor kadar glukosa darah
4. Monitor tanda dan gejala hiper
Kriteria skor : glikemi (mis. Poliuri, polidipsi,
Meningkat =1 polyphagia, kelemahan,
Cukup meningkat = 2 pandangan kabur, sakit kepala)
Sedang =3 5. Monitor intek dan output cairan
Cukup menurun = 4
Menurun =5 Terapeutik
6. Berikan asupan cairan oral
 Kadar glukosa dalam darah 7. Konsultasi dengan medis jika
membaik = 5 ada gejala hiperglikemi tetap
ada atau memburuk
Kriteria skor :
Memburuk =1 Edukasi
Cukup memburuk = 2 8. Anjurkan monitor kadar glukosa
Sedang =3 darah secara mandiri
Cukup meembaik = 4 9. Anjurkan kepatuhan terhadap
Membaik =5 diet
10. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis.penggunaan insulin, obat
 26

oral, monitor asupan cairan)

Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian insulin
12. Kolaborasi pemberian
pemberian cairan iv
4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan perawatan Manajemen nutrisis
berhubungan selama 5 x 24 jam status Observasi
dengan factor nutrisi cukup membaik 1. Identifikasi status nutrisi
Faktor psikologis 2. Indentifikasi alergi dan
Kriteria hasil intoleransi makanan
 Nafsu makan meningkat = 5 3. Identifikasi kebutuhan kalori
 Mual menurun =5 dan jenis nutrient
 Muntah menurun =5 4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
Kriteria skor 6. Monitor hasil pemeriksaan
Meningkat =5 laboraturium
Cukup meningkat = 4
Sedang =3 Terapeutik
Cukup meurun =2 7. Sajikan makanan secara
Menurun =1 menarik dan suhu yang sesuai
8. Berikan makanan tinggi serat
Kriteria hasil untuk mencegah konstipasi
 Keinginan makan meningkat 9. Berikan suplemen makanan
=5
 Asupan makan meningkat = Edukasi
5 10. Anjurkan posisi duduk jika
 Aasupan cairan meningkat = mampu
5 11. Ajarkan diet yang di
programkan
Kriteria skor
Meningkat =5 Kolaborasi
Cukup meningkat =4 12. Kolaborasi pemberian medikasi
Sedang =3 sebelum makan mis pereda
Cukup meurun =2 nyeri, anti emetik( jika perlu)
Menurun =1 13. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yg dibutuhkan
jika perlu

Dukungan kepatuhan program

pengobatan

Observasi
14. Identifikasi ketepatan menjalani
program pengobatan

Terapeutik
15. Buat komitmen menjalani
program pengobatan dengan
baik
 27

16. Diskusikan hal-hal yang dapat

mendukung atau menghambat
berjalannya program
pengobatan
17. Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani

Edukasi
18. Informasikan program
pengobatan yang harus dijalani
19. Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
20. Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan

5 Nyeri Akut Tujuan: selama tindakan Intervensi :

berhubungan keperawatan dalam 5 x 24 jam Manajemen nyeri
dengan agens tingkat nyeri cukup menurun Observasi
pencedera dengan 1. Identifikasi lokasi, karateristik,
fisiologis Kriteria Hasil durasi, frekuensi, kualitas,
 Keluhan Nyeri = 5 intensitas nyeri
 Meringis =5 2. Identifikasi skala nyeri
 Sikap Protektif = 5 3. Identifikasi respon nyeri non
 Gelisah =5 verbal
 Kesulitan Tidur = 5 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
Kriteria skor nyeri
Meningkat =1 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
Cukup meningkat = 2 kualitas hidup
Sedang =3 6. Monitor efek samping
Cukup meurun =4 pengunaan analgetik
Menurun =5
Terapeutik
Kriteria Hasil 7. Kontrol lingkungan yang
 Frekuensi nadi =5 memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
 Pola nafas membaik =5
kebisingan)
 Tekanan darah membaik = 5
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Nafsu makan membaik = 5 9. Pertimbangkan jenis dan sumber
 Pola tidur =5 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kriteria skor
Memburuk =1 Edukasi
Cukup memburuk = 2 10. Jelaskan penyebab, periode, dan
Sedang =3 pemicu nyeri
Cukup membaik = 4 11. Jelaskan strategi meredakan
 28

Membaik =5 nyeri
12. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
13. Ajarkan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
6 Keletihan Setelah dilakukan perawatan Manajemen Energi
berhubungan selam 5 x 24 jam toleransi Observai
dengan kelemahan aktifitas cukup meningkat 1. Identifikasi gangguan fungsi
dengan tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Kriteria hasil 2. Monitor kelelahan fisik dan
 Frekuensi nadi =5 emosianal
 Saturasi oksigen = 5 3. Monitor pola dan jam tidur
 Kemudahan dalam 4. Monitor lokasi dan ketidak
melakukan aktifitas sehari- nyaman selama melakukan
hari = 5 aktifitas
 Kecepatan berjalan = 5
 Jarak berjalan =5 Terapeutik
 Kekuatan tubuh bagian atas 5. Sediakan lingkungan nyaman
=5 dan rendah stimulus (mis:
cahaya,suara,kunjungan)
 Kekuatan oto bagian bawah
Edukasi
=5
6. Anjurkan tirah baring
 Toleransi dalam menaiki
7. Anjurkan melakukan aktifitas
tangga = 5
secara bertahap
8. Anjurkan menghubungi perawat
Kriteria skor:
jika tanda dan gejala kelelahan
Menurun =1
tidak berkurang
Cukup menurun = 2
9. Ajarkan strategi koping untuk
Sedang =3
mengurangi kelelahan
Cukup meningkat = 4
Kolaborasi
Meningkat =5
10. Kolaborasi degan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
integritas kulit keperawatan selama 5 x 24 jam Observasi
berhubungan integritas kulit dan jaringan 1. Monitor karakteristik luka (mis.
dengan neuropati cukup meningkat dengan Drainase, warna, ukuran, bau)
perifer 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil
 Elastisitas =5 Terapeutik
 Perfusi jaringan = 5 3. Lepaskan balutan dan plaster
secara perlahan
Kriteria skor: 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
Menurun =1 atau pembersih nontoksik,
Cukup menurun = 2 seseuai kebutuhan
 29

Sedang =3 5. Bersihkan jaringan nekrotik

Cukup meningkat = 4 6. Berikan salp yang sesuai ke
Meningkat kulit/lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai jenis luka
Kriteria hasil : 8. Berikan suplemen vitamin
 Kerusakan jaringan =5
 Kerusakan jaringan kulit = 5 Edukasi :
 Nyeri =5 9. Jelaskan tandan dan gejala
 Perdarahan =5 infeksi
 Kemeran =5 10. Ajarkan prosedur perawatan
 Pikmentasi abnormal =5 luka secara mandiri
Kolanorasi
 Jaringan parut =5
11. Kolaborasi prosedur
 Nekrosisi =5
debridement (mis. Enzimatik,
 Abrasi Kornea =5 biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
Kriteria skor 12. Kolaborasi pemberian antibiotic
Meningkat =1 jika perlu
Cukup meningkat = 2
Sedang =3 Perawatan integritas kulit
Cukup meurun =4 Observasi
Menurun =5 13. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis:perubahan
sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)

Terapeutik
14. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipo alergi
pada kulit sensitfi
15. Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering

Edukasi
16. Anjurkan mengunakan
pelembab (mis lation, serum)
jika perlu
17. Anjurkan meningkat asupan
nutrisi
18. Anjurkan asupan buah dan sayur
19. Anjurkan menggunakan sabun
saat mandi
 30

8 Risiko jatuh Setelah dilakukan perawatan Manajement keselamatan lingkungan

dibuktikan dengan tingkat jatuh cukup menurun Observasi
anemia, neuropati, Kriteria hasil 1. Identifikasi kebutuhan
ketidakseimbangan  Jatuh dari tempat tidur = 5 keselamatan (mis kondisi
gula darah  Jatuh saat berdiri =5 fisik,fungsi kognitif, dan
 Jatuh saat duduk =5 riwayat prilaku)
 Jatuh saat berjalan =5
Terapeutik
2. Gunakan perangkat pelindung
(mis, pengekangan fisik, rel
Kriteria skor: samping, pintu terkunci,pagar)
Menurun =5
Cukup menurun = 4 Edukasi
Sedang =3 3. Ajarkan individu, keluarga,
Cukup meningkat =2 resiko tinggi bahaya lingkungan
Meningkat =1
 31

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ No. Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) Paraf
Tgl Dx.Kep Tindakan
26/02 1 16.00 1. Memonitor pola nafas (frekuensi 28 x/menit, kedalaman Jam : 20.00 WIB
/2020 WIB : dangkal, usaha nafas : menggunakan otot-otot S:
pernafasan) pasien Pasien mengatakan nafas terasa sesak, sudah
2. Memonitor bunyi nafas tambahan dengan melakukan diberi tranfusi 3 kantong.
auskultasi, hasil vesikuler
3. Memonitor kelelahan fisik pasien O:
4. Memonitor pola dan jam tidur pasien Tampak pasien sesak nafas, nafas dangkal, suara
5. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang nafas vesikuler, nafas menggunakan otot – otot
mengakibatkan kelelahan (anemia) pernafasan dada, irama tidak teratur dan terpasang
6. Mengatur posisi fowler O2 10 liter/menit menggunakan NRM. Pasien
16.15 7. Memberikan oksigen 10 liter/menit NRM sesuai tampak lebih sesak bila banyak berbicara/ makan.
WIB kolaborasi Jumlah jam tidur selama 24 jam 5 jam
8. Memberikan minum hangat Respirasi : 28 x / menit
9. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah SpO2 : 98 %
stimulus (menegecilkan suara televisi) Hb : 4,5 gr/dl
10. Menganjurkan pasien untuk tirah baring
11. Menganjurkan pada pasien melakukan aktivitas A:
secara bertahap Pola nafas tidak efektif belum teratasi
12. Menganjurkan pasien dan keluarga menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang P:
Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 5, 6, 9,10
 32

26/02 2 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab hypervolemia Jam : 20.00 WIB

/2020 WIB 2. Memonitor status hemodinamik (frekuensi jantung, S:
tekanan darah) Pasien mengatakan BAK 50 ml/hari, minum 3 x
3. Memonitor intake dan outout cairan dengan 200 ml, pasien mengatakan sudah transfusi 3 kolf
mengitung balance cairan di ruang HD (600cc)
4. Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (mis:
ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, O:
reflek hepatojuguler positif,suara nafas tambahan) Tampak udem di wajah dan kaki pitting udem +1,
5. Menimbang berat badan pasien BAK 50 ml/hari, BAB 1 X, muntah (-), cairan
6. Meningikan kepala tempat tidur 30-40 derajat obat 25 ml, TD : 100/60 mmHg, N : 100 x/menit,
16.15 7. Membatasi asupan cairan dan garam BB : 66 kg
WIB 8. Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan Balance cairan HD : - 4000cc
dan haluaran cairan pada keluarga
9. Mengajarkan cara membatasi cairan pada pasien A:
Hipervolemia belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan 3, 4, 5, 6, 7,8

26/02 3 16.00 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab Jam : 20.00 WIB

/2020 WIB hiperglikemi S:
2. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan Pasien mengatakan badan masih terasa lesu.
kebutuhan insulin meningkat Kepala kadang terasa pusing
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi (mis.
16.45 Poliuri, polidipsi, polyphagia, kelemahan, O:
WIB pandangan kabur, sakit kepala) GDS : 212 mg/dl
4. Memonitor intek dan output cairan Pasien tampak makan makanan dari luar rumah
5. Memberikan asupan cairan oral sakit
6. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet
A:
 33

Ketidak stabilan kadar gula darah (hiperglikemi)

belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan 3, 4, 5, 6,9
26/02 4 16.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Jam : 19.00 WIB
/2020 WIB 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan S:
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis Pasien mengatakan nafsu makan masih belum ada,
nutrient
4. Mengidentifikasi ketepatan menjalani program O:
pengobatan Tampak porsi makan pasien hanya ¼ porsi,
5. Memonitor berat badan tampak pasien belum minat untuk mengikuti
6. Mengajarkan diet yang di programkan program diet yang ditentukan, BB : 66 kg
7. Menginformasikan program pengobatan yang harus Hb : 4,5 gr/dL
dijalani
8. Memfasilitasi menentukan pedoman diet A:
9. Membuat komitmen menjalani program pengobatan Defisit nutris kurang dari kebutuhan belum
dengan baik teratasi
10. Mendiskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan P:
11. Melibatkan keluarga untuk mendukung program Intervensi dilanjutkan 4, 5, 7,8,9,10,12,15,16,17
pengobatan yang dijalani
12. Menginformasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan
13. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
18.30 pengobatan
WIB 14. Memberian medikasi sebelum makan anti emetic
15. Memberikan suplemen makanan
16. Menganjurkan posisi duduk jika mampu
 34

17. Menyajikan makanan secara mernarik dan suhu

yang sesuai
18. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
19. Memonitor asupan makanan
26/02 5 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, Jam : 19.00 WIB
/2020 WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
2. Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan,
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal nyeri masih terasa berdenyut-denyut, belum bisa
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan tidur karena nyeri.
memperingan nyeri O:
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas Terlihat wajah pasien meringis dan menahan nyeri
hidup saat rasa nyeri datang, Skala nyeri 4-5,
6. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam P : bila kaki bergerak
pemilihan strategi meredakan nyeri Q : berdenyut-denyut
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri R : di kaki kanan
8. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa S : nyeri sedang, skala 4-5
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) T : hilang timbul, < 30 menit
9. Memfasilitasi istirahat dan tidur
10. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Nadi : 100 x / menit
11. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri Respirasi : 28 x / menit
12. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
26/02 6 16.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Jam : 19.00 WIB
/2020 WIB mengakibatkan kelelahan S:
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosianal Pasien mengatakan badan masih terasa lelah bila
3. Memonitor pola dan jam tidur melakukan aktivitas yang agak berlebihan,
 35

4. Memonitor lokasi dan ketidak nyaman selama aktivitas dibantu oleh keluarga
melakukan aktifitas
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah O:
stimulus (mis: cahaya,suara,kunjungan) Tampak pasien cepat lelah, aktivitas dibantu oleh
6. Menganjurkan tirah baring keluarga, anemia
7. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
8. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan A:
gejala kelelahan tidak berkurang Keletihan belum teratasi
9. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi
17.00 kelelahan P:
WIB Intervensi dilanjutkan 2, 3, 4, 5
26/02 7 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas Jam : 19.00 WIB
/2020 WIB kulit (mis:perubahan sirkulasi, perubahan status S:-
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrim, penurunan mobilitas) O:
2. Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, Tampak luka pada punggung kaki kanan, luka
18.30 warna, ukuran, bau) basah, berbau, terdapat 3 posisi luka, ukuran luka I
WIB 3. Melepaskan balutan dan plaster secara perlahan diameter 2 cm, kedalaman < 0.5 cm, luka II
4. Memonitor tanda-tanda infeksi diameter 1.5 cm kedalaman < 0.5 c, luka III
5. Mebersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih diameter 1 cm kedalaman < 0.5 cm. warna luka
nontoksik, seseuai kebutuhan kuning, jenis luka kronis.
6. Membersihkan jaringan nekrotik
7. Memberikan salp yang sesuai ke kulit/lesi, jika A:
perlu Gangguan integritas kulit belum teratasi
8. Memasang balutan sesuai jenis luka
9. Memberikan suplemen vitamin P:
10. Menjelaskan tandan dan gejala infeksi Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 17,
11. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara 18
mandiri
12. Memberikan antibiotic sesuai advice
 36

13. Menganjurkan meningkat asupan nutrisi

14. Menganjurkan asupan buah dan sayur
15. Menganjurkan menggunakan sabun saat mandi
26/02 8 18.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan (mis Jam : 19.00 WIB
/2020 WIB kondisi fisik,fungsi kognitif, dan riwayat prilaku) S:
2. Menggunakan perangkat pelindung (mis, -
pengekangan fisik, rel samping, pintu O:
terkunci,pagar) Tampak psien lemah, skala morse 75,
3. Mengajarkan individu, keluarga, resiko tinggi
bahaya lingkungan A:
Risiko jatuh tidak terjadi

P:
Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3