Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamilah Suyuthi , SKM


Jabatan : Kepala Klinik Pegawai Pemkot Bontang
Alamat : Kecamatan Bontang Utara Kota Bontang

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan Survei akreditasi di Klinik Pegawai Bontang

pada tanggal 20 sd 21 juni 2016 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi berlangsung.


2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Samarinda, 19 Juni 2016

Kepala Klinik Pegawai Bontang

Jamilah Suyuthi, SKM

Anda mungkin juga menyukai