Selft Assesment Bab 3

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
EP 1. penduduk dan ketersediaan 10 10
pelayanan kesehatan
2. Pendirian klinik
EP 2 mempertimbangkan tata ruang 10 10
daerah
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
EP 3 penduduk dan ketersediaan 10 10
pelayanan kesehatan
EP 4
4. Klinik memiliki perijinan yang 10 10
berlaku
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1.
1. Klinik diselenggarakan di atas 10 10
bangunan yang permanen.
2. Klinik tidak bergabung dengan
EP 2 tempat tinggal atau unit kerja 10 10
yang lain.
3. Bangunan Klinik memenuhi
EP 3 persyaratan lingkungan yang 10 10
sehat.
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1.Ketersediaan ruangan
EP 1. memenuhi persyaratan minimal 5 10
dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan
EP 2 akses, keamanan, dan 5 10
kenyamanan
3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
EP 3 penyandang cacat, anak-anak, dan 5 10
orang usia lanjut
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1.
1. Tersedia prasarana klinik sesuai 5 10
kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang
EP 2 terjadual terhadap prasarana klinik 5 10
3. Dilakukan monitoring

EP 3 terhadap pemeliharaan prasarana 5 10
klinik
4. Dilakukan monitoring
EP 4 terhadap fungsi prasana klinik 5 10
yang ada
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil monitoring
Jumlah 25 50 50.00%

1. Tersedia peralatan medis dan
EP 1. non medis sesuai jenis pelayanan 10 10
yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang
EP 2 terjadual terhadap peralatan medis 5 10
dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap
EP 3 pemeliharaan peralatan medis dan 5 10
non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap
EP 4 fungsi peralatan medis dan non 5 10
medis.
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut 10 10
terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk
EP 6 perlatan medis dan non medis 10 10
yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis
EP 7 yang memerlukan ijin memiliki 0 10
ijin yang berlaku
Jumlah 45 70 64.29%

1. Penanggung jawab Klinik adalah
EP 1. 10 10
dokter atau dokter gigi
EP 2
2. Ada kejelasan persyaratan 5 10
penanggung jawab Klinik
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas 10 10
penanggung jawab Klinik
4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
EP 4 sesuai dengan yang ditetapkan. 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

1. Dilakukan analisis kebutuhan
EP 1. tenaga sesuai dengan kebutuhan 10 10
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
EP 2 kompetensi untuk tiap-tiap jenis 5 10
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 sesuai dengan yang 5 10
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
EP 4 untuk setiap tenaga yang bekerja 10 10
pada Klinik
5. Persyaratan perijinan untuk
EP 5 tenga medis dan keperawatan 10 10
dipenuhi
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1.
1. Ada struktur organisasi yang 5 10
ditetapkan oleh Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan
EP 2 Penanggung Jawab pada tiap 5 10
jabatan yang ada pada struktur.
3. Ditetapkan alur komunikasi dan
EP 3 koordinasi antar jabatan yang ada 10
pada struktur.
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
EP 1. berkait dengan struktur organisasi 0 10
Klinik
2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
EP 2 dan peran dalam penyelenggaraan 0 10
kegiatan pelayanan di Klinik
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap 0 10
pelaksanaan uraian tugas.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan kajian terhadap
EP 1 struktur organisasi Klinik secara 0 10
periodik
2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
EP 2 perubahan/penyempurnaan 0 10
struktur
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
EP 1 sebagai Pimpinan Klinik, 0 10
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana pengembangan

EP 2 pengelola dan karyawan sesuai 0 10
dengan standar kompetensi.
EP 3
3. Ada pola ketenagaan yang 0 10
disusun berdasarkan kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
EP 4 kompetensi, pendidikan, 0 10
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti kompetensi

dan hasil pengembangan
EP 5 pengelola dan pelaksana 0 10
pelayanan.
6. Ada evaluasi penerapan hasil
EP 6 pelatihan terhadap pengelola dan 0 10
pelaksana pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
EP 1 jabatan dan pelaksana yang baru 10 10
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
EP 2 jabatan, maupun pelaksana 5 10
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
EP 3 mengikuti seminar atau 10 10
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 25 30 83.33%

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
EP 1 dan tata nilai yang menjadi acuan 10
penyelenggara pelayanan
2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai
EP 2 dan tujuan Klinik kepada 10
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan

meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
EP 3 tata nilai dan tujuan relevan 10
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai

apakah kinerja Klinik sejalan
EP 4 dengan visi, misi, tujuan dan tata 10
nilai klinik
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
EP 1 jabatan dan pelaksana dalam 10
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran

EP 2 kinerja pelayanan untuk mencapai 10
tujuan yang ditetapkan.
EP 3
3. Ada struktur organisasi yang 10
efektif.
EP 4
4. Ada mekanisme pencatatan dan 10
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Rencana operasional Klinik
EP 1 yang disusun sesuai dengan visi, 10
misi, dan tujuan Klinik
2. Rencana operasional disusun
EP 2 berdasarkan hasil penilaian 10
kinerja pelayanan
3. Rencana operasional tersebut
memuat rencana kegiatan dan
EP 3 penganggaran untuk 10
meningkatkan kinerja pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pihak-pihak yang terkait dalam
EP 1 penyelenggaraan pelayanan Klinik 5 10
diidentifikasi
EP 2
2. Peran dari masing-masing 0 10
pihak ditetapkan
3. Dilakukan komunikasi dan
EP 3 koordinasi dengan pihak-pihak 5 10
terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
EP 4 penyelenggaraan pelayanan klinis 5 10
Klinik
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik 10
EP 2
2. Ada pedoman atau panduan 10
kerja penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
EP 3 kegiatan pelayanan sesuai 10
kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
EP 4 pengendalian rekaman 10
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas untuk
EP 5 menyusun pedoman dan prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada ketetapan tentang
EP 1 pelaksanaan komunikasi internal 10
di semua tingkat manajemen.
EP 2
2. Ada prosedur komunikasi 10
internal.
3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
EP 3 pelaksanaan dan permasalahan 10
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
4. Komunikasi internal

EP 4 dilaksanakan dan 10
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata
EP 5 terhadap rekomendasi hasil 10
komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
EP 1 negatif terhadap lingkungan 10
2. Ada ketentuan tertulis tentang

EP 2 pengelolaan risiko akibat program 10
dan kegiatan Klinik.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
EP 3 negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
EP 1 menjamin bahwa pelaksana akan 10
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
EP 2 proses pelaksanaan dan 10
pencapaian hasil pelayanan.
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
EP 3 tindaklanjutnya baik oleh 10
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil 10
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0 40 0.00%

melakukan penilaian kinerja
EP 1 pelayanan yang dilakukan oleh 10
Pimpinan dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
EP 2 pelaksanaan program dan kegiatan 10
pelayanan
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
EP 3 untuk mengukur kinerja Klinik 10
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan oleh pimpinan
EP 4 dan pemangku jabatan untuk 10
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5
5. Ada tindak lanjut terhadap 10
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
EP 1 pengelolaan anggaran Klinik 10
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
EP 2
2. Ada kejelasan tanggung-jawab 10
pengelola keuangan Klinik
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
EP 3 pelaksanaan program dan kegiatan 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan 10

EP 5 melakukan audit penilaian kinerja 10
pengelola keuangan Klinik
EP 6
6. Ada hasil audit/penilaian 10
kinerja keuangan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1
1. Ditetapkan Petugas Pengelola 10
Keuangan
EP 2
2. Ada uraian tugas dan tanggung 10
jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
EP 3 berlaku dan rencana anggaran 10
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung

EP 4 jawaban keuangan dilaksanakan 10
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap
EP 5 pengelolaan keuangan dan 10
hasilnya ditindak lanjuti
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Dilakukan identifikasi data dan 10
informasi yang harus tersedia
2. Tersedia prosedur
EP 2 pengumpulan, penyimpanan, dan 10
retriving (pencarian kembali) data
EP 3
3. Tersedia prosedur analisis data 10
untuk diproses menjadi informasi
4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
EP 4 pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

EP 5 lanjut terhadap pengelolaan data 10
dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
1. Ada kejelasan hak dan 10
kewajiban pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
EP 2 terkait tentang hak dan kewajiban 10
pengguna pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
EP 3 pemenuhan terhadap hak dan 10
kewajiban pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
EP 1 kegiatan pelayanan klinis dalam 10
melaksanakan kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai dengan

EP 2 visi, misi, tata nilai, dan tujuan 10
Klinik.
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada penunjukkan secara jelas
EP 1 petugas pengelola Kontrak 5 10
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
EP 2 dan sesuai dengan peraturan yang 5 10
berlaku
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
EP 3 dan standar kinerja, masa 5 10
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Jumlah 15 30 50.00%
1. Ada kejelasan indikator dan
EP 1 standar kinerja pada pihak ketiga 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
EP 2 terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja,
EP 3
3. Ada tindak lanjut terhadap 10
hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan penanggung jawab 10

barang inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana
EP 2 dan peralatan yang digunakan di 10 10
Klinik
EP 3 3. Ada program kerja 5 10

pemeliharaan sarana dan peralatan
4. Pelaksanaan pemeliharaan
EP 4 sarana dan peralatan sesuai 5 10
program kerja
5. Ada tempat
EP 5 penyimpanan/gudang sarana dan 5 10
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan 5 10
lingkungan di klinik
7. Pelaksanaan kebersihan
EP 7 lingkungan sesuai dengan 5 10
program kerja.
8. Ada program kerja perawatan
EP 8 kendaraan, baik roda empat 5 10
maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan 5 10
kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan 5 10
barang inventaris.
Jumlah 50 100 50.00%
Total Skor 345

Total EP 1220
CAPAIAN 28.28%
REKOMENDASI
sama seperti di EP 1
Foto bangunan
Foto bangunan
mencari permenkes tentang persyaratan bangunan klinik

foto ruangan dan pembuatan jalur akses Sign & jalur di luar klinik
pembuatan denah-denah klinik , ruangan dan jalur akses
foto sarana mengakomodasi dan pembuatan pemasangan alat untuk penyandang cacat
(disabilitas)
foto-foto prasarana klinik
form sudah ada tinggal implementasi
pembuatan bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
form bukti monitoring
form sudah ada tinggal implementasi
ruang pojok asi

di berikan blangko atau kitir untuk pemeliharan berkala pada peralatan medis dan non medis
implementasi belum
kurang ruang pojok asi dan alatnya, kurang monitoring fungsi perlatan medis
tinggal implementasi
sudah
ijin vendor Mitra bahagia , tanya ijin IPAL, evaluasi air limbah
ijazah & sertifikat dr. yuyun
ijazah & sertifikat
sop klinik
sertifikat-sertifikat dr.yuyun
tinggal standarisasi
sertifikat kompetensi dan pelatihan
kurang apoteker
sk, struktur organisasi
sk pimpinan klinik
materi orientasi umum, internal
undangan, foto, absen dan notulen
sop
sop
mou dengan pt. pria, cji, mps, samator, bpjs, laundry, kantin, farmasi
sama dengan ep 2
ok mbak kiki
ok mbak kiki
sk
ok agus driver
ok agus driver
oke bu erna
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Fktp :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 2 10
3. Petugas mengetahui dan
EP 3 mengikuti prosedur tersebut. 10
4. Pelanggan mengetahui dan
EP 4 mengikuti alur yang ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
EP 5 pendaftaran. 10
6. Terdapat tindak lanjut jika
EP 6 pelanggan tidak puas 10
7. Keselamatan pelanggan terjamin
EP 7 di tempat pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%
Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran 10
2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
EP 2
dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Klinik
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 3 10
4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
EP 4 meminta informasi kepada petugas 10
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan
EP 5 lain 10
6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas
EP 6 rujukan lain 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 1 10
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
EP 2 petugas selama proses pendaftaran 10
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
EP 3
masing-masing 10
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
EP 4
keluarga pasien 10
5. Terdapat kriteria petugas yang
EP 5 bertugas di ruang pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif
EP 6 terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 7 10
8. Terdapat upaya Klinik memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Klinik
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami
EP 1 oleh petugas 10
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
EP 2
pelayanan klinis 10
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3 Klinik berserta jadwal pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Pimpinan dan staf Klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 1 10
2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
EP 2
membutuhkan pelayanan di Klinik. 10
3. Upaya tersebut telah
EP 3 dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 1 10
2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
EP 2 melakukan kajian 10
3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan
EP 3 standar asuhan 10
4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
EP 4 yang tidak perlu 10
Jumlah 0 40 0.00%
1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
EP 1
rekam medis 10
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
EP 2
dan kajian lain yang diperlukan 10
3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
EP 1
kebutuhan emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih
EP 2 menggunakan kriteria ini. 10
3. Pasien diprioritaskan atas dasar
EP 3 urgensi kebutuhan. 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Klinik sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
EP 1 kompeten 10
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
EP 2
penanganan secara tim 10
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
EP 3
kewenangannya) 10
4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
EP 1
secara paripurna 10
2. Ada jaminan kualitas terhadap
EP 2 peralatan di tempat pelayanan 10
3. Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan menjamin
EP 3 keamanan pasien dan petugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 1 10
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 2 10
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan
EP 3
dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
EP 4
dan prosedur 10
EP 5 pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
EP 1 menyusun rencana layanan 10
2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan
EP 2 tujuan yang ingin dicapai 10
3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 3 10
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
EP 4
tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 1 10
2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu yang
EP 2 jelas 10
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
EP 3
pemanfaatan sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 4 10
5. Efek samping dan risiko
EP 5 pengobatan diinformasikan 10
didokumentasikan dalam rekam
EP 6 medis 10
7. Rencana layanan yang disusun
juga memuat
EP 7 pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
EP 1
yang berisiko yang akan dilakukan 10
2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu
EP 2 yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk
EP 3 memperoleh persetujuan tersebut 10
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4 didokumentasikan. 10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
EP 5 informed consent. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia prosedur rujukan yang
EP 1 jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
EP 2
layanan 10
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
EP 3 pasien untuk dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
EP 1
pasien/keluarga pasien 10
2. Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
EP 2
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
EP 3 menjamin kelangsungan asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
EP 1
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat kondisi
EP 2 pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
EP 3 telah dilakukan 10
4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
EP 4 lebih lanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
EP 1 dimonitor oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi
EP 2 pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Tersedia pedoman dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis 10
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
EP 2
berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
EP 3 berlaku 10
4. Layanan diberikan sesuai dengan
EP 4 rencana layanan 10
5. Layanan yang diberikan kepada
EP 5 pasien didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
EP 6 perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat dalam
EP 7 rekam medis 10
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
EP 1 terjadi diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
EP 2 (emergensi) 10
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3 10
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
EP 4
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
EP 1
prosedur yang baku 10
2. Obat/cairan intravena diberikan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
EP 1 layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
EP 2 secara kuantitatif maupun kualitatif 10
3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 3
layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis terhadap
EP 4 indikator yang dikumpulkan 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
EP 5 perbaikan layanan klinis 10
Jumlah 0 50 0.00%

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 1 10
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
EP 2 keluhan tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 ditindaklanjuti 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
EP 4 pasien/keluarga pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan
EP 1
layanan 10
untuk menjamin kesinambungan
EP 2 pelayanan 10
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 1 10
keluarganya tentang konsekuensi
EP 2
dari keputusan mereka. 10
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 3 10
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
EP 1 Klinik 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
EP 2 kesehatan yang kompeten 10
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
EP 3 dan prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan
EP 4 monitoring status fisiologi pasien 10
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis
EP 5 dalam rekam medis pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
EP 1
melaksanakan pembedahan 10
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 2 10
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 3 10
4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan dari
EP 4 pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
EP 5 ditetapkan 10
6. Laporan/catatan operasi
EP 6 dituliskan dalam rekam medis 10
7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
EP 7
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
EP 1
pasien/keluarga pasien 10
2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Klinik dan PHBS.
EP 2 10
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 3 10
4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 1 10
2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat
EP 2
inap. 10
3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan
EP 3 pasien 10
4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
EP 4
dan kebutuhan pasien 10
5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan
EP 5
makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
EP 1 kontaminasi dan pembusukan 10
2. Makanan disimpan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
EP 2 kontaminasi dan pembusukan 10
3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
EP 3 dan/atau kebutuhan khusus 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
EP 1 terapi gizi. 10
2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
EP 2
gizi 10
3. Respons pasien terhadap asuhan
EP 3 gizi dimonitor 10
4. Respons pasien terhadap asuhan
EP 4 gizi dicatat dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia prosedur pemulangan
EP 1 dan/tindak lanjut pasien 10
2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
EP 2 dan/tindak lanjut tersebut 10
3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
EP 3 dan/tindak lanjut pasien 10
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 4 10
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 1 10
2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
EP 2
pasien 10
3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
EP 3 penyampaian informasi tersebut 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 1 10
2. Apabila tersedia lebih dari satu
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 2 10
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
EP 3 dengan SOP rujukan 10
4. Dilakukan persetujuan rujukan
EP 4 dari pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
)
REKOMENDASI
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FKTP : KLINIK ASY SYIFA'
Kab./Kota : JOMBANG
Tanggal
Surveior :

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK/044/KASY/2018, Tentang jenis-jenis pemeriksaan lab,
laboratorium yang dapat dilakukan di SOP/UKP/MDK/210, terdapat brosur pelayanan lab
Klinik
EP 1 10 10
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas lab buka 24 jam
kesehatan yang kompeten sesuai
EP 2 kebutuhan dan jam buka pelayanan 10 10
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan ada berkas kelengkapan ijin petugas lab
oleh analis/petugas yang terlatih dan
EP 3 berpengalaman 10 10
4. Interpretasi hasil pemeriksaan terdapat bukti pelatihan petugas lab
laboratorium dilakukan oleh petugas
EP 4 yang terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP/UKP/MDK/211, Permintaaan pemeriksaan, penerimaan
untuk permintaan pemeriksaan, spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penerimaan spesimen, pengambilan
EP 1
dan penyimpan spesimen 10 10
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP/UKP/MDK/210, tentang pemeriksaan lab
EP 2 laboratorium 10 10
3. Dilakukan pemantauan secara SOP/UKP/MDK/212, tentang pemantauan pelaksanaan prosedur
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
EP 3 tersebut 10 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap SOP/UKP/MDK/213,tentang penilaian ketepatan waktu penyerahan
ketepatan waktu penyerahan hasil hasil, adanya buku penerimaan sample dan penyerahan hasil
EP 4 pemeriksaan laboratorium 10 10
5. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP/UKP/MDK/214, tentang pelayanan diluar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Klinik rawat inap atau pada Klinik
yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 5 10 10
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP/UKP/MDK/215, tentang pasien lab yang beresiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
EP 6
lainnya) 10 10
7. Tersedia prosedur kesehatan dan SOP/UKP/MDK/216, tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi
keselamatan kerja, dan alat pelindung petugas
EP 7 diri bagi petugas laboratorium 10 10
8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP/UKP/MDK/217, tentang penggunaan APD. SOP/UKP/MDK/218,
penggunaan alat pelindung diri dan tentang pemantauan terhadap penggunaan APD
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 8
keselamatan kerja 10 10
9. Tersedia prosedur pengelolaan SOP/UKP/MDK/219, tentang pengelolaan bahan berbahaya dan
bahan berbahaya dan beracun, dan beracun. SOP/UKP/MDK/220, tentang pengelolaan limbah hasil
pemeriksaanpasien lab
limbah medis hasil pemeriksaan
EP 9
laboratorium 5 10
10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP/UKP/MDK/221, tentang pengeloaan reagen
EP 10 reagen di laboratorium 10 10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP/UKP/MDK/222 , tentang pengelolaan limbah, belum dilakukan
lanjut terhadap pengelolaan limbah evaluasi
EP 11 medis apakah sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 100 110 90.91%

1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu SK/045/KASY/2018, tentang waktu penyampaian laporan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab. SK/046/KASY/2018, tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen
pemeriksaan.
EP 1 10 10
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP/UKP/MDK/223, tentang pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat lab untuk pasien urgent
EP 2 diukur. 10 10
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
EP 3 kebutuhan pasien 0 10 belum ada hasil pemantauan pelaporan
Jumlah 20 30 66.67%

1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP/UKP/MDK/222, tentang pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
mengembangkan prosedur untuk kritis dengan rekam medis
pelaporan hasil yang kritis dan
EP 1
pemeriksaan diagnostik 5 10
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP/UKP/MDK/222
EP 2 ambang kritis untuk setiap tes 5 10
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh SOP/UKP/MDK/222, kolaborasi dg rekam medis
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
EP 3
dilaporkan 5 10
4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
EP 4 pasien 5 10
5. Proses dimonitor untuk memenuhi SOP/UKP/MDK/224, Tentang monitoring pelaksanaan pelayanan lab
ketentuan dan dimodifikasi
EP 5 berdasarkan hasil monitoring 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK/047/KASY/2018, tentang jenis regensi esensial dan bahan lain yang
EP 1 bahan lain yang harus tersedia 10 10 harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain SK/049/KASY/2018, tentang menyatakan kapan reagensia idak
tersedia, dan ada proses untuk tersedia (BATAS BUFFER STOK UNTUK MELAKUKAN ORDER)
EP 2 menyatakan jika reagen tidak tersedia 10 10
3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
EP 3
dan distribusi yang ada pada kemasan 10 10 SOP/UKP/MDK/225
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
EP 4
hasil yang akurat dan presisi 10 10
5. Semua reagensia dan larutan diberi SOP/UKP/MDK/226 tentang pelabelan
EP 5 label secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

1. Pimpinan Klinik menetapkan SK/050/KASY/2018
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
EP 1 pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
2. Rentang nilai rujukan ini harus terdapat form hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis pada
EP 2 waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 10 10
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh terdapat form hasil pemeriksaan lab
laboratorium luar harus mencantumkan
EP 3 rentang nilai 10 10
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP/UKP/MDK/228, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 berkala seperlunya 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK/051/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/229
pengendalian mutu pelayanan
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP/UKP/MDK/230
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
EP 2
prosedur 10 10
3. Terdapat bukti dokumentasi terdapat buku catatan pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
EP 3 dan masih berlaku 10 10
4. Apabila ditemukan penyimpangan SOP/UKP/MDK/231, Buku catatan perbaikan
EP 4 dilakukan tindakan perbaikan 10 10
5. Dilakukan pemantapan mutu SK/052/KASY/2018
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
EP 5
kompeten 10 10
6. Terdapat mekanisme rujukan SOP/UKP/MDK/232
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Klinik,
dan Klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 6 10 10
7. Terdapat bukti dokumentasi SOP/UKP/MDK/233, adanya fto pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu
EP 7 internal dan eksternal 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 1 0 10 kerangka acuan belum ada
2. Program ini adalah bagian dari
EP 2 program keselamatan di klinik 0 10 belum ada
3. Petugas laboratorium melaporkan SOP/UKP/MDK/234, bukti pelaporan kurang
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Klinik sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 3 5 10
4. Terdapat kebijakan dan prosedur SK/053/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/235
tertulis tentang penanganan dan
EP 4 pembuangan bahan berbahaya 10 10
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan SOP/UKP/MDK/236, bukti dan evaluasi kurang
tindak lanjut risiko keselamatan di
6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP/UKP/MDK/237, Kurang bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik
EP 6 keselamatan/keamanan kerja 5 10
7. Staf laboratorium mendapat SOP/UKP/MDK/238, tedapat bukti foto
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang
baru.
EP 7 10 10
Jumlah 35 70 50.00%

1. Terdapat metode yang digunakan SOP/UKP/MDK/239
untuk menilai dan mengendalikan
EP 1 penyediaan dan penggunaan obat 10 10
2. Terdapat kejelasan prosedur SOP/UKP/MDK/240
EP 2 penyediaan dan penggunaan obat 10 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK/054/KASY/2018
EP 3 bertanggung jawab 10 10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK/054/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/241
menjamin ketersediaan obat-obat yang
EP 4 seharusnya ada 10 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan SK/056/KASY/2018
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Klinik yang memberikan
EP 5
pelayanan gawat darurat 10 10
6. Tersedia daftar formularium obat di terdapat formularium obat
EP 6 Klinik 10 10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP/UKP/MDK/242
ketersediaan obat dibandingkan dengan
EP 7 formularium 10 10
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP/UKP/MDK/243
kesesuaian peresepan dengan
EP 8 formularium. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

1. Terdapat ketentuan petugas yang SK/057/KASY/2018
EP 1 berhak memberikan resep 10 10
2. Terdapat ketentuan petugas yang SK/058/KASY/2018
menyediakan obat dengan persyaratan
EP 2 yang jelas 10 10
3. Apabila persyaratan petugas yang SK/059/KASY/2018
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
EP 3
tersebut mendapat pelatihan khusus 0 10
4. Tersedia kebijakan dan proses SK/060/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/244
peresepan, pemesanan, dan
EP 4 pengelolaan obat 10 10
5. Terdapat prosedur untuk menjaga SOP/UKP/MDK/245, terdapat kartu stok
tidak terjadinya pemberian obat yang
EP 5 kedaluwarsa kepada pasien 10 10
6. Dilakukan pengawasan terhadap belum dilakukan pelaksanana pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat
EP 6 secara teratur 0 10
7. Terdapat ketentuan siapa yang SK/061/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/246
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
EP 7
narkotika) 10 10
8. Ada kebijakan dan prosedur SK062/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/250
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
EP 8
keluarga pasien 10 10
9. Penggunaan obat-obatan SOP/UKP/MDK/247
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
EP 9
dikendalikan secara ketat 0 10
Jumlah 60 90 66.67%

1. Terdapat persyaratan penyimpanan SOP/UKP/MDK/248
EP 1 obat 10 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai SOP/UKP/MDK/248
EP 2 dengan persyaratan 10 10
3. Pemberian obat kepada pasien SOP/UKP/MDK/249
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 3 10 10
4. Pemberian obat disertai dengan SOP/UKP/MDK/250
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
EP 4
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien 10 10
5. Petugas memberikan penjelasan SOP/UKP/MDK/028
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
EP 5
diharapkan 10 10
6. Petugas menjelaskan petunjuk SOP/UKP/MDK/251
EP 6 tentang penyimpanan obat di rumah 10 10
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK/063/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/252
penanganan obat yang
EP 7 kedaluwarsa/rusak 10 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola SK/063/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/252
EP 8 sesuai kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP/UKP/MDK/253
EP 1 samping obat 10 10
2. Efek samping obat
EP 2 didokumentasikan dalam rekam medis 10 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur SOP/UKP/MDK/254
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 3 10 10
4. Kejadian efek samping obat dan SOP/UKP/MDK/255
KTD ditindaklanjuti dan
EP 4 didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

1. Terdapat prosedur untuk SOP/UKP/MDK/256
mengidentifikasi dan melaporkan
EP 1 kesalahan pemberian obat dan KNC 5 10
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC TERDAPAT FORM KNC, KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
dilaporkan tepat waktu menggunakan
EP 2 prosedur baku 10 10
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK/064/KASY/2018
bertanggung jawab mengambil
EP 3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
4. Informasi pelaporan kesalahan belum ada bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
EP 4
dan pelayanan obat. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

1. Obat emergensi tersedia pada unit- SK/065/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/257
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
EP 1
kebutuhan yang bersifat emergensi 10 10
2. Ada kebijakan yang menetapkan SOP/UKP/MDK/258
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
EP 2
atau pencurian 10 10
3. Obat emergensi dimonitor dan SOP/UKP/MDK/259
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Klinik setelah digunakan
EP 3
atau bila kedaluwarsa atau rusak 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
EP 1 undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
EP 1
dalam atau di luar unit kerja 10 10
2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Klinik, dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 2 10 10
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
EP 3
yang berlaku. 10 10
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 4 10 10
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
EP 5 10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
EP 7
berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 pemeriksaan diagnostik 10 10
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
EP 2
radiodiagnostik 10 10
3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
EP 3 menginterpretasi hasil pemeriksaan. 10 10
4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
EP 4 laporan hasil pemeriksaan `10 10
5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
EP 5 pasien 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
1. Pimpinan Klinik menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
EP 1 pemeriksaan. 10 10
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
EP 2 ditindak lanjuti 10 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
EP 3 untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1 radiologi dan dilaksanakan 10 10
2. Program termasuk inventarisasi
EP 2 peralatan 10 10
3. Program termasuk inspeksi dan
EP 3 testing peralatan 10 10
4. Program termasuk kalibrasi dan
EP 4 perawatan peralatan 10 10
5. Program termasuk monitoring dan
EP 5 tindak lanjut 10 10
6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
EP 6 kalibrasi peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1 perbekalan penting ditetapkan 10 10
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2 penting lain tersedia 10 10
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3 didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 4 10 10
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5 lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

1. Pelayanan radiologi dibawah
EP 1 pimpinan seseorang yang kompeten 10 10
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
EP 2 oleh petugas yang kompeten. 10 10
3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 3 10 10
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
EP 4
dilaksanakan. 10 10
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
EP 5
dilaksanakan. 10 10
memantau dan me-review pelayanan
EP 6 radiologi yang disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
EP 1 dilaksanakan. 10 10
2. Program kontrol mutu termasuk
EP 2 validasi metode tes. 10 10
EP 3 pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
perbaikan cepat bila ditemukan
EP 4 kekurangan. 10 10
pendokumentasian hasil dan langkah-
EP 5 langkah perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi icd 10, dan ICPC-2R
EP 1 lain yang konsisten dan sistematis 10 10
2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Klinik (minimal 10 buku saku ICD 10
EP 2
besar penyakit) 10 10
3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar BELUM ADA
EP 3
nasional atau lokal 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi Terdapat SK dan SOP Akses Rekam Medis
EP 1 medis 10 10
2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
EP 2 dengan tugas dan tanggung jawab 10 10
3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
EP 3 dan prosedur 10 10
4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
EP 4 kerahasiaan dan keamanan informasi 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

1. Klinik mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda ditunjukkan dengan identifikasi berdasarkan nomor RM dan warna
status
EP 1 identifikasi yang baku 10 10
2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat terdapat SOP penyimpanan Rekam Medis , terdapat indikator mutu
waktu maupun untuk mencatat ketepatan pengambilan berkas rekam medis
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 2 10 10
3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
EP 3
peraturan perundangan yang berlaku. 10 10 SOP dan SK Penyimpanan Rekam Medis
Jumlah 30 30 100.00%

1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
EP 1
yang diberikan 10 10
2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi sudahb dilakukan tindak lanjut untuk rekam medis yang belum
EP 2 rekam medis 10 10 lengkap dengan cara dikembalikan lagi ke unit yang bersangkutan
3. Tersedia prosedur menjaga
EP 3 kerahasiaan rekam medis 10 10 SOP dan SK Kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

1. Kondisi fisik lingkungan Klinik SK/072/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/264, terdapat ceklis
EP 1 dipantau secara rutin. 10 10
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik SOP BLM ADA
EP 2
oleh petugas yang diberi tanggung 0 10
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi SOP/UKP/MDK/265
EP 3 kebakaran 10 10
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan SK/020/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/266
EP 4 dan perbaikan 10 10
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
EP 5
ditetapkan 10 10
6. Dilakukan dokumentasi BUKTI FOTO
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
EP 6
dan perbaikan yang telah dilakukan. 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK/073/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/267
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
EP 1
berbahaya 10 10
pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 berbahaya 10 10
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP/UKP/MDK/269, belum ada bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
EP 3
bahan berbahaya 5 10
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP/UKP/MDK/269, belum ada bukti pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
EP 4
limbah berbahaya 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

1. Ada rencana program untuk buku panduan program lingkungan fisik puskesmas
EP 1 menjamin lingkungan fisik yang aman 0 10
2. Ditetapkan petugas yang SK BELUM ADA
bertanggung jawab dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 0 10
3. Program tersebut mencakup BELUM ADA PANDUAN
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan,
EP 3
dan evaluasi 0 10
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
EP 4 program tersebut. 0 10 BELUM DILAKUKAN
Jumlah 0 40 0.00%

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 1 10 10
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP/UKP/MDK/021
EP 2 yang perlu disterilkan 10 10
3. Dilakukan pemantauan terhadap SOP/UKP/MDK/271, SK/076/KASY/2018, TERDAPAT CEK LIS
EP 3 pelaksanaan prosedur secara berkala 10 10
4. Apabila memperoleh bantuan SK/077/KASY/2018, SOP/UKP/MDK/272
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

1. Dilakukan inventarisasi peralatan Terdapat inventaris
EP 1 yang ada di Klinik 10 10
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK/078/KASY/2018
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
EP 2
teratur, dan ada buktinya 10 10
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP/UKP/MDK/273
testing, dan perawatan secara rutin
EP 3 10 10
4. Hasil pemantauan tersebut BELUM ADA PEMANTAUAN
EP 4 didokumentasikan 0 10
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP/UKP/MDK/274
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
EP 5
pelayanan 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga TERDAPAT POLA KETENAGAAN DI KLINIK
klinis di Klinik dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 1 10 10
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP/UKP/MDK/275
untuk memberikan pelayanan yang
EP 2 sesuai dengan kewenangan 10 10
3. Dilakukan proses kredensial yang SOP/UKP/MDK/276
EP 3 mencakup sertifikasi dan lisensi 10 10
4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP/UKP/MDK/277, terdapat bukti pelatihan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
EP 4 persyaratan dan kualifikasi 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP/UKP/MDK/278
kesehatan yang memberikan pelayanan
EP 1 klinis secara berkala 10 10
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut belum ada bukti
EP 2 terhadap hasil evaluasi 0 10
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis SK/079/KASY/2018
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan BELUM ADA BUKTI
EP 1
pelayanan klinis 0 10
2. Ada dukungan dari manajemen
Klinik bagi tenaga kesehatan untuk ADA BUKTI PELATIHAN
EP 2 memanfaatkan peluang tersebut 10 10
3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil SOP/UKP/MDK/279
EP 3
pelatihan di tempat kerja. 10 10
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga TERDAPAT FOTO
EP 4
kesehatan. 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan terdapat job dis masing-masing petugas
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 1 10 10
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas SK/080/KASY/2018
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 2 10 10
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan BELUM ADA
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 3 0 10
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga SOP/UKP/MDK/280, BELUM ADA BUKTI
EP 4
kesehatan 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 1470
Total EP 1720
CAPAIAN 85.47%
REKOMENDASI 820
910
1730
BAB.IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 1 10
2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
EP 2
klinis. 10
3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.
EP 3 10
4. Pimpinan Klinik bersama
tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 4 10
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 5 10
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
EP 6
dalam pelayanan klinis. 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan
EP 7 tindak lanjut. 10
8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
EP 8
ditindaklanjuti. 10
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan
EP 9
klinis 10
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 1 10
2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
EP 2 dalam pelayanan klinis 10
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
EP 1
dan upaya keselamatan pasien. 10
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 2 10
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
EP 3 dievaluasi, dan ditindak lanjuti 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
EP 1
dengan kriteria yang ditetapkan 10
2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 2 10
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis
EP 3 10
4. Kepala Klinik bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
EP 4
yang akan diperbaiki 10
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
EP 5 10
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 6 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
EP 1
dan proses pelayanan 10
2. Standar tersebut disusun
EP 2 berdasarkan acuan yang jelas 10
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
EP 3 penyusunan standar 10
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
EP 4 layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
EP 5 prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis
EP 1 yang telah disepakati bersama 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
EP 2
Pokok Pikiran. 10
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 3 10
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
EP 1 pasien yang akan dicapai 10
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 2 10
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
EP 3 profesi kesehatan yang terkait 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1 dikumpulkan secara periodik 10
keselamatan pasien
EP 2 didokumentasikan 10
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
EP 1
dan keselamatan pasien 10
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
EP 2
berfungsi dengan baik 10
3. Ada kejelasan uraian tugas
EP 3 dan tanggung jawab tim 10
4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Data monitoring mutu
EP 1 dikumpulkan secara teratur 10
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 2 10
3. Dilakukan analisis penyebab
EP 3 masalah 10
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
EP 4
perbaikan mutu 10
5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 5 10
6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
EP 6
direncanakan 10
7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 10
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
EP 8
dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
dan keselamatan pasien
EP 1 10
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 2 10
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
EP 3 standar/prosedur pelayanan. 10
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 10
2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 10
pelaksanaan sosialisasi dan
EP 3 komunikasi tersebut 10
4. Dilakukan pelaporan hasil
dan keselamatan pasien ke
EP 4
Pimpinan Klinik 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
en (PMKP)
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR
MAKSIMUM E.P
1 BAB I 345 1220

2 BAB II 0 1510
3 BAB III 1470 1720
4 BAB IV 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1815 5030
CAPAIAN KLINIK
FKTP:
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
AB
ul otomatis.
CAPAIAN
28.28%
0.00%
85.47%
0.00%
36.08%

Selft Assesment Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selft Assesment Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

3. Dilakukan monitoring

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada rencana pengembangan

5. Ada dokumen bukti kompetensi

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada kegiatan orientasi atau

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada mekanisme untuk

3. Ada mekanisme untuk

4. Ada mekanisme untuk menilai

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada mekanisme penelusuran

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

4. Komunikasi internal

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada ketentuan tertulis tentang

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada indikator yang digunakan

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

4. Monitoring dan Penilaian

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan 10

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

4. Laporan dan Pertanggung

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

5. Dilakukan evaluasi dan tindak

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Aturan tersebut sesuai dengan

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan penanggung jawab 10

EP 3 3. Ada program kerja 5 10

Total Skor 345

mencari permenkes tentang persyaratan bangunan klinik

pembuatan denah-denah klinik , ruangan dan jalur akses

foto-foto prasarana klinik

form sudah ada tinggal implementasi

pembuatan bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring

form bukti monitoring

form sudah ada tinggal implementasi

ruang pojok asi

ijazah & sertifikat dr. yuyun

ijazah & sertifikat

sertifikat kompetensi dan pelatihan

sk, struktur organisasi

Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal