I. KMK II.LKBP. III.MPLK. IV.PMKP.

CAPAIAN AKHIR
✔
Klinik
Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULAS
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian klinik yang pendirian Klinik
mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daera ruang daerah dalam
pendirian Klinik
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan rasio
penduduk dan ketersediaan pelayanan jumlah penduduk dan
kesehatan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
Jumlah 0

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan klinik

EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan Pengamatan surveior thd

tempat tinggal atau unit kerja yang Bangunan fisik klinik
lain. apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik klinik dan terhadap pemenuhan
tindak lanjutnya (jika ada) bangunan klinik thd
persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan memenuhi Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
persyaratan minimal dan kebutuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
pelayanan ketersediaan ruangan (jika
ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd
keamanan, dan kenyamanan kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
kepentingan penyandang cacat, anak- dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan
khusus

Jumlah 0

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
kebutuhan tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

pemeliharaan prasarana klinik monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring fungsi
fungsi prasana klinik yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring monitoring
Jumlah 0

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
medis sesuai jenis pelayanan yang medis dan non medis medis dan non medis
disediakan Bukti evaluasi dan tindak
lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pem
terjadual terhadap peralatan medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan peralatan misal dental
dan non medis medis dan non medis peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan monitoring, hasil medis klinik, sebagai
non medis monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan dilakukan
dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non monitoring fungsi, hasil
medis. monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan Daftar peralatan yang
medis dan non medis yang perlu perlu dikalibrasi jadwal,
dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki ijin
 yang memerlukan ijin memiliki ijin Bukti izin peralatan yang
yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah Profil kepegawaian Profil kepegawaian
dokter atau dokter gigi Penanggung jawab klinik Penanggung jawab klinik
yang menunjukkan bahwa yang menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang

penanggung jawab Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab klinik, Penanggung jawab
yang dapat dituangkan klinik, yang dapat
dalam bentuk SK atau dituangkan dalam bentuk
pada pola ketenagaan SK atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Penanggung Uraian tugas

penanggung jawab Klinik jawab klinik Penanggung jawab klinik

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab sesuai kepegawaian dan kepegawaian dan
dengan yang ditetapkan. persyaratan Penanggung persyaratan Penanggung
jawab klinik Kesesuaian jawab klinik Kesesuaian
profil kepegawaian profil kepegawaian
Penanggung jawab klinik Penanggung jawab klinik
dengan persyaratan dengan persyaratan

Jumlah 0

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan tenaga
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis Regulasi tentang
tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa dituangkan
dalam bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau dalam
pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai Hasil evaluasi pemenuhan pemenuhan kebutuhan
dengan yang dipersyaratkan kebutuhan tenaga terhadap tenaga
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap
setiap tenaga yang bekerja pada tenaga yang ada (uraian
Klinik tugas untuk tiap karyawan
by name)
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk tenga Kelengkapan surat izin
medis dan keperawatan dipenuhi sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

Jumlah 0

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang Stuktur organisasi klinik
ditetapkan oleh Pemilik. yang ditetapkan oleh
Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan SK Kepala klinik tentang
Penanggung Jawab pada tiap jabatan penetapan Penanggung
yang ada pada struktur. jawab tiap jabatan pada
struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
koordinasi antar jabatan yang ada Kepala klinik tentang antar unit kerja selama koordinasi dan
pada struktur. penetapan penanggung pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan
jawab, diatur alur di klinik
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. Uraian Klinik
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi jabatan mulai dari
Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada beberapa

jabatan, dan karyawan memahami sosialisasi uraian tugas, petugas ttg pemahaman
tugas, tanggung jawab dan peran bukti pelaksanaan thd uraian tugas
dalam penyelenggaraan kegiatan penjelasan uraian tugas
pelayanan di Klinik kepada karyawan baru

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas. pelaksanaan uraian tugas

Jumlah 0
 0

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
organisasi Klinik secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi klinik struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut kajian

dengan perubahan/penyempurnaan struktur organisasi
struktur
Jumlah 0

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Klinik, para pimpinan klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana Penanggung jawab dan
kegiatan pelayanan. Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan
pengelola dan karyawan sesuai kompetensi
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang disusun Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan. pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk semua
kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di klinik yang
keterampilan dan pengalaman. update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan rencana

dan hasil pengembangan pengelola pengembangan
dan pelaksana pelayanan. kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak

pelatihan terhadap pengelola dan lanjut terhadap penerapan
pelaksana pelayanan. hasil pelatihan

Jumlah 0

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Pimpinan klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan tentang kewajiban
dan pelaksana yang baru untuk mengikuti program
mengikuti orientasi dan pelatihan. orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan program bukti pelaksanaan wawancara pada karyawan
pelatihan bagi karyawan baru baik orientasi, program orientasi baru ttg pelaksanaan
Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, program orientasi
maupun pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan Pimpinan klinik
Klinik, Pemangku jabatan, maupun seminar, pendidikan, dan dalam memberikan
pelaksana kegiatan untuk mengikuti pelatihan kesempatan pada
seminar atau kesempatan untuk karyawan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain. peningkatan kompetensi

Jumlah 0

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Bukti pelaksanaan wawancara pada karyawan
dan tata nilai yang menjadi acuan SK Pimpinan klinik lokakarya pembahasan ttg proses penyusunan
penyelenggara pelayanan tentang visi, misi, tujuan
visi, misi, tujuan, dan tata visi, misi, tujuan, dan tata
dan tata nilai klinik
nilai f nilai
EP 2 SOP tentang sosialisasi
Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
visi, misi, tujuan dan tata
sosialisasi visi, misi, tata nilai dan tujuan klinik
nilai klinik tujuan, dan tata nilai, flyer,
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Klinik kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan
brosur yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata nilai

EP 3 SOPnilai
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata tentang
dan peninjauan
tujuan relevan dengan
Bukti pernahkan dilakukan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
pelaksanaan
kembali tata nilai dan peninjauan ulang tata nilai tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan klinik dan tujuan bagaimana mekanismenya
penyelenggaraan program
dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dengan SOP tentang penilaian penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
visi, misi, tujuan dan tata nilai klinik kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, sejalan dengan visi, misi,
menjelaskan dilakukannya misi, tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai klinik
penilaian kesesuaian Catatan:Form penilaian
pencapaian kinerja klinik kinerja dapat juga
terhadap visi, misi, tujuan, ditambahkan kolom
tata nilai klinik capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd
misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai
Jumlah 0

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Pimpinan mengarahkan dan pengarahan oleh Pimpinan dilakukan oleh pimpinan
mendukung pemangku jabatan dan Kebijakan yang klinik dan penanggung terhadap anak buah
pelaksana dalam menjalankan tugas mewajibkan dilaksanakan jawab
dan tanggung jawab mereka. pengarahan, panduan dan
SOP pengarahan oleh
Pimpinan klinik maupun
oleh Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian
efektif. efektivitas struktur yang
ada, dan tindak lanjutnya

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Rencana operasional Klinik yang Rencana operasional Proses penyusunan
disusun sesuai dengan visi, misi, dan tahunan klinik rencana operasional,
tujuan Klinik bagaimana
menyesuaikan rencana
operasional dengan visi,
misi dan tujuan yang
ditetapkan oleh klinik

EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil

berdasarkan hasil penilaian kinerja tahunan klinik penilaian kinerja
pelayanan digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional Proses penganggaran
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang dalam penyusunan
penganggaran untuk meningkatkan memuat kegiatan dan rencana operasional
kinerja pelayanan. rencana anggaran
Jumlah 0

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil identifikasi pihak-
penyelenggaraan pelayanan Klinik pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran program
dan kegiatan klinik

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait Bukti pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan
koordinasi, pembinaan dan komunikasi dengan pihak
komunikasi terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Bukti evaluasi thd peran
serta pihak terkait dalam pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis pelaksanaan
Klinik penyelenggaraan
pelayanan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan
penyelenggaraanpelayanan kerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
Kebijakan, Pedoman, dan
pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
pengendalian rekaman pelaksanaan dokumen dan SOP
kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur Panduan penyusunan penyusunan pedoman dan penyusunan
pedoman, panduan, SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan SOP prosedur yang disusun SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal di klinik tentang komunikasi
semua tingkat manajemen. internal.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

untuk koordinasi dan membahas komunikasi internal dan
pelaksanaan dan permasalahan dalam bahasan yang dibahas
pelaksanaan program kegiatan klinik

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan Bukti pendokumentasian

dan didokumentasikan pelaksanaan komunikasi
internal.

EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil komunikasi rekomendasi hasil
internal komunikasi internal.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Klinik Hasil kajian dampak
terhadap gangguan/dampak negatif kegiatan klinik terhadap
terhadap lingkungan lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang penerapan
dan kegiatan Klinik. pengelolaan risiko akibat
 dan kegiatan Klinik.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk menjamin
bahwa pelaksana akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Pimpinan maupun pemangku jabatan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
Jumlah
Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan tahapan
pencapaian indikator untuk mengukur
kinerja Klinik sesuai dengan target
yang ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan dan
pemangku jabatan untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program
kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja Klinik
Jumlah
Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Klinik mengikutsertakan
pemangku jabatan dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan
audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Klinik
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan
Jumlah
Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
0
SK, Panduan, SOP
monitoring kinerja
SK Kepala klinik tentang Bukti pelaksanaan
penetapan indikator monitoring menggunakan
prioritas untuk monitoring indikator yang ditetapkan
dan menilai kinerja
SK Pimpinan klinik
tentang penetapan
indikator (prioritas) untuk
monitoring dan menilai
kinerja.
Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi rencana operasional (jika
operasional diperlukan)
0
SKOR
SK, Panduan, SOP
penilaian kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
indikator yang digunakan indicator kinerja
untuk penilaian kinerja
0
SKOR
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian
kinerja pengelola
keuangan.
0
SKOR
SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan
Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak negatif penyelenggaraan
thd lingkungan dan pelayanan yang
pencegahannya, yang berdampak negatif pada
dituangkan dalam register lingkungan atau
risiko. Bukti dokumentasi masyarakat ? Bagaimana
jika terjadi kejadian yang analisis dan tindak
berdampak negatif lanjutnya
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP
yang disusun:
bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme
monitoring dan tindak montioring kinerja
lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik untuk
Pimpinan klinik maupun monitoring
para penanggung jawab, penyelenggaraan
dengan menggunakan pelayanan
indikator yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut
penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
bukti pelaksanaan
monitoring dan penilaian
kinerja dan hasilnya
Bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas dan
jawab pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, pemeriksaan/audit
disusun sesuai dengan rencana dokumen proses keuangan yang dilakukan
operasional pengelolaan keuangan. oleh Kepala klinik (yang
juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan

keuangan dilaksanakan sesuai pertanggungjawaban
ketentuan yang berlaku keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan hasilnya tindak lanjut audit
ditindak lanjuti keuangan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Pimpinan klinik Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia tentang jenis data dan pengelolaan data dan
informasi yang perlu informasi di klinik
disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retriving data/informasi, SOP
(pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak SOP pelaporan dan
memperoleh informasi distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data dan lanjut (kinerja)
informasi pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Pimpinan klinik mintalah beberapa kar
pengguna pelayanan tentang hak dan mensimulasikan tindak
kewajiban sasaran ketika melaksanakan k
program dan pasien pelayanan yang memp
pengguna pelayanan pasien/pengguna
klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster ttg tanyakan pada pasien/
masyarakat dan pihak-pihak yang hak dan kewajiban sasaran tentang pemahaman m
terkait tentang hak dan kewajiban program dan ttentang hak dan kewa
pengguna pelayanan pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan mencerminkan menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan karyawan klinik untuk
kewajiban pengguna pelayanan. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan klinik dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan, pemangku kesepakatan tentang menyusun dan
jabatan, dan pelaksana kegiatan peraturan internal yang menyepakati peraturan
pelayanan klinis dalam melaksanakan berisi peraturan bagi internal
kegiatan pelayanan. karyawan dalam
pelaksanaan Upaya klinik
dan kegiatan pelayanan
di klinik.

EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, Dalam notulen rapat dapat

misi, tata nilai, dan tujuan Klinik. dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Penetapan Pengelola
petugas pengelola Kontrak Kontrak Kerja
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP
perjanjian kerja sama yang jelas dan tentang proses
Dokumen
sesuai dengan peraturan yang berlaku penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS
sama dengan pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan pemeriksaan
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Jumlah
Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Jumlah
Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian
EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan yang digunakan di Klinik
EP 3
3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai program kerja
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan program
kerja.
EP 8
8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP 3
0
SKOR
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
Kejelasan indikator dan kontrak kejelasan
standar kinerja pada standar/indikator kinerja
dokumen kontrak. pihak ketiga
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
0
SKOR
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
barang.
Daftar inventaris sarana
dan peralatan
Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke
dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan di
program pemeliharaan klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke
program pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
klinik
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan klinik
Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan klinik seluruh unit pelayanan di
klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan k
kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 terutama pada penanga
klinik klinik tumpahan cairan tubuh
Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan kendaraan terutama ambulans dan
puskesling cek kelengkapan peral
fungsi kendaraan amb
siap pakai
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
0
0
1220
0,00%