TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

JKN
TINGKAT CABANG MAKASSAR
REKOMENDASI TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA JKN
TINGKAT CABANG MAKASSAR

Hari/Tanggal : Rabu, 11 Mei 2022

Tempat : Kantor BPJS Kesehatan cabang Makassar
Peserta : 1. Ketua Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Tingkat Cabang Makassar
2. Ketua PERDOSRI Cabang Makassar
3. Anggota PERDOSRI Cabang Makassar
4. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Makassar
5. Pps Kepala Bidang PMR Cabang Makassar
6. Case Manager
7. STAF UPKRAF

Dasar Regulasi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 26 tahun 2021 tentang pedoman
Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 378/Menkes/SK/IV/2008
tentang pedoman pelayanan rehabilitasi medik di rumah sakit
3. Buku Panduan Praktik Klinik Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Indonesia (PERDOSRI) tahun 2019
4. Lampiran surat nomor : 5349/III.2.0520 tanggal 18 Mei 2020 perihal Petunjuk Tekhnis
Pelayanan Rehabilitasi Medik
5. Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang Makassar dan FKRTL
Mitra BPJS Kesehatan tahun 2022

Rekomendasi
1. BPJS Kesehatan akan melakukan pengecekan kesesuaian pengajuan klaim
berdasarkan Petunjuk Tekhnis Pelayanan Rehabilitasi Medik PERDOSRI. Merujuk
pada hasil ketetapan PB IDI, bahwa estimasi waktu assessment dokter di FKRTL
adalah minimal 6 menit per peserta.

2. BPJS Kesehatan akan Melakukan audit klaim hingga penandatanganan Berita Acara
pengembalian Klaim oleh FKRTL yang melakukan tindakan tidak sesuai dengan Buku
Panduan Praktik Klinik Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
 Indonesia (PERDOSRI) tahun 2019 dan Lampiran surat nomor : 5349/III.2.0520 tanggal
18 Mei 2020 perihal Petunjuk Tekhnis Pelayanan Rehabilitasi Medik dan tidak ada
dalam pengecualian serta alasan medis yang tepat.
3. BPJS Kesehatan tidak untuk menghambat pelayanan dan atau membatasi pelayanan
yang diberikan fasilitas Kesehatan kepada peserta. Akan tetapi pemberian pelayanan
Kesehatan yang dilakukan prosedur tindakan ke peserta harus secara logis dan
rasional. BPJS Kesehatan akan mengikuti dasar regulasi yang telah ditetapkan
sebagai pedoman yang harus dipedomani bersama
4. Dibutuhkan evaluasi terhadap mekanisme rujukan berjenjang yang memusatkan
kepada klinik/RS tipe D sebagai penerima rujukan pertama. Evaluasi ini dapat dikaitkan
dengan visi dan misi rujukan berjenjang yang harusnya memberikan dampak baik
antara semua pihak, baik pasien, stake holder dan BPJS Kesehatan. PERDOSRI
mengusulkan agar pembagian tindakan rehabilitasi medik dibagi per proporsi Type
RS. Selanjutnya pasien yang sudah lama dan terus menerus selama 3 bulan ( untuk
kasus Muskuloskeletal ) berobat di 1 FKRTL dan tidak menunjukkan adanya perbaikan
berdasarkan hasil re evaluasi klinis yang terukur, maka seharusnya dirujuk ke FKRTL
yang memiliki sarana dan prasarana termasuk SDM yg lebih baik. Hal ini didukung
aplikasi P-Care yang dapat langsung merujuk ke FKRTL lainnya.
5. Pemberian tindakan atau prosedur keterapian fisik ( Fisioterapi, Okupasi, Wicara )
berdasarkan Petunjuk Tekhnis Pelayanan Rehabilitasi Medik dengan memperhatikan
Gold of Treatment
a. Kasus Hemiplegia :
 Stadium Brunnstrom mencapai target 6
 Membantu meningkatkan ekstensibilitas jaringan. meningkatkan lingkup gerak
sendi (LGS) minimal 5 derajat dalam 2 minggu
 berjalan fungsional dengan atau tanpa alat bantu
 aktivitas fungsional meningkat dinilai dari tools ADL/IADL atau Handicap Index
 Setelah 6 - 18 bulan (sesuai jenis strokenya) menjalani terapi fisik di suatu centre r
ehabilitasi medik secara terus menerus maka akan diarahkan bergabung ke komu
nitas yang akan dilatih oleh perdosri melalui program RBM atau kembali ke dokter/
Faskes pengirim
b. Kasus Low Back Pain
 Skala VAS (Visual Analog Scale) = 2 (dua)
 Penguatan otot meningkat sebanyak 1 level, dengan outcome MMT (Manual
Muscle Test) = 4 (empat), Skala MMT : 0 - 5
 Meningkatkan ekstensibilitas soft tissue, meningkatkan Lingkup Gerak Sendi (LGS)
minimal 5 (lima) derajat dalam 2 (dua) minggu
 Aktivitas fungsional perbaikan meningkat, menggunakan tools ADL dan IADL
hingga Handicap Index saat dievaluasi oleh Sp KFR
Apabila selama durasi treatment pasien tidak ada perbaikan / kemajuan kurang
/ goal tretment tidak tercapai, maka evaluasi ulang oleh Sp. KFR untuk
 penentuan intervensi selanjutnya / terapi stop/ rujuk balik ke dokter / PPK
pengirim
c. Development disorder of Speech and language, unspecified
 Setelah gold fungsional tercapai sesuai penyakit yang mendasari, maka dirujuk
balik ke Faskes tingkat II atau tingkat I.
 Mampu berkomunikasi dengan fungsi bicara yang memadai.
 Tercapainya komunikasi bahasa fungsional.
 Setelah usia 7 tahun (masa usia sekolah) dapat sekolah di sekolah biasa maupun
luar biasa dan akan dilakukan evaluasi hingga usia 10 tahun
Terhadap pengajuan klaim yang tidak memperhatikan Gold of Treatment maka akan
dilakukan option pending klaim untuk dilakukan konfirmasi ke FKRTL. Untuk klaim yang
telah dibayarkan agar dilakukan audit klaim terhadap kasus yang tidak sesuai dengan
PETUNJUK TEKHNIS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK PERDOSRI Nomor :
5349/III.2/0520 Tahun 2020.
6. Berdasarkan Buku Panduan Praktik Klinik tahun 2019 hal. 221 sd 225 untuk ppk
Diagnosis Arthrosis Kelas D atau klinik utama pada poin farmakologi yaitu : analgetic,
non-opioid, opioid, muscle relaxant, ko-analgetik) anti – depressan . Pemberian injeksi
intraarticular hanya dapat diberikan di FKRTL Kelas B dan A sehingga akan dilakukan
audit klaim terhadap tindakan yang tidak sesuai dengan Buku Panduan Praktik Klinik
PERDOSRI
7. BPJS Kesehatan akan melakukan monitoring dan evaluasi ketat terhadap FKRTL agar
selalu berkomitmen melakukan perbaikan dan memastikan pengajuan klaim yang
ditagihkan ke BPJS Kesehatan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Hal ini
sangat penting, mengingat adanya kesepakatan yang telah tertuang pada Perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan
8. PERDOSRI siap melakukan edukasi rehabilitasi medik dan pelatihan terapi fisik dengan
melatih kader – kader Posyandu yang melibatkan Dinas Kesehatan dan BPJS
Kesehatan dengan tujuan melakukan sharing ilmu ke petugas hingga ke masyarakat
atau keluarga pasien guna menghindari adanya Wellness center di FKRTL.

Makassar, 11 Mei 2022

Ketua TKMKB Cabang Makassar Ketua PERDOSRI Cabang Makassar

dr. Suraedah Hamid Ali, MM., AAK dr. Rumaisah Hasan Sp.KFR
Anggota PERDOSRI Cabang Makassar Anggota PERDOSRI Cabang Makassar

dr Nilla Mayasari M.Kes, Sp.RM dr. Husnul Mubarak, Sp.KFR

Kepala BPJS Kesehatan Kepala Bidang PMR

Cabang Makassar Cabang Makassar

dr. Greisthy E.L Borotoding dr. Handihka Ramadhan