BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian RDOWS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas D Bukti analisis kebutuhan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan pendirian Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata D Bukti pertimbangan tata

ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio D

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti pertimbangan rasio
kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku R Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan O pengamatan surveior
yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat O
tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan DO Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal DO Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan O Pengamatan surveior thd

kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan DO Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan D Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap RDO Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan D

prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana D Bukti monitoring fungsi
Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring D Bukti tindak lanjut
monitoring

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai DO Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap RDS Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan misal
dental unit,
peralatan lab, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan DO Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

peralatan medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan dilakukan
dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan D Bukti pelaksanaan

medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring D Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan D Daftar peralatan yang perlu
non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang D Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan D Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas R Kebijakan tentang

Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas R Uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan D Dokumen profil
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai D Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- R

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan DW bagaimana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan rencana
Hasil evaluasi pemenuhan pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap kebutuhan
persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga R Uraian tugas untuk tiap
yang bekerja di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name),
lihat 5.3.1. EP 3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, D
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Kelengkapan surat izin
dipenuhi sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang R
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung R
jawab Program/Upaya Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada ROW Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana
posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama proses koordinasi
tentang penetapan pelaksanaan survei dan komunikasi
penanggung jawab, dilaksanakan di
diatur alur puskesmas
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan R Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur dari Kepala Puskesmas,
organisasi Puskesmas Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya DW wawancara pada

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Bukti pelaksanaan sosialisasi beberapa
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan uraian tugas, bukti petugas ttg
Program/Upaya Puskesmas. pelaksanaan penjelasan pemahaman thd
uraian tugas kepada uraian tugas
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian D Bukti evaluasi terhadap
tugas pelaksanaan uraian tugas

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi DW Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur dilakukan
organisasi Puskesmas pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanis
menya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ D

penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi R Persyaratan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi Kepala
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola D

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi. Rencana pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun R Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai D Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil D
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap D Bukti evaluasi dan tindak
pengelola dan pelaksana pelayanan lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan R
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan RDW Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program orientasi, orientasi karyawan baru
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan ttg pelaksanaan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. program
orientasi

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, DW Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan dalam
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat memberikan
lain. kesempatan
pada karyawan
untuk
peningkatan
kompetensi

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai RDW wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam karyawan ttg
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan proses
Puskesmas SK Kepala Puskesmas penyusunan visi,
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan lokakarya misi, tujuan, dan
tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tata nilai
Puskesmas tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata RDW SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan tata terhadap tata
pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi nilai dan tujuan
visi, misi, tujuan dan tata puskesmas
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai RDW SOP tentang peninjauan pernahkan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan kembali tata nilai dan dilakukan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tujuan Puskesmas Bukti pelaksanaan tinjauan ulang,
peninjauan ulang tata nilai kapan, dan
pengguna pelayanan dan tujuan penyelenggaraan bagaimana
program dan pelayanan mekanismenya

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja RDW Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dan SOP tentang kinerja yang dikaitkan melakukan
nilai Puskesmas. penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan dan penilaian kinerja
(tahunan) yang tata nilai Catatan:Form apakah sejalan
menjelaskan penilaian kinerja dapat juga dengan visi, misi,
dilakukannya penilaian ditambahkan kolom capaian tujuan, dan tata
kesesuaian pencapaian kinerja dan kesesuaian thd nilai puskesmas
kinerja puskesmas visi, thd misi, thd tujuan, dan
terhadap visi, misi, thd tata nilai
tujuan, tata nilai
Puskesmas

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan RDW bukti pelaksanaan bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh kepala pengarahan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Kebijakan yang puskesmas dan penanggung dilakukan oleh
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung mewajibkan jawab pimpinan
jawab mereka. dilaksanakan terhadap anak
pengarahan, panduan buah
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan RDW Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi proses
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP monitoring
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun kinerja dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya RD SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang ada,
tiap UKM dan unbit- dan tindak lanjutnya (lihat
unit pelayanan UKP 2.3.3. EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang RD Kebijakan, panduan,

Bukti pencatatan dan
dibakukan. pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan R
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, Kebijakan yang
pelaksanaan, dan evaluasi. menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi RDW Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
peran serta masyarakat dalam pembangunan fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan tentang
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam SMD, MMD, dalam kewajiban untuk
pembangunan pembentukan UKBM, bukti memfasilitasi
berwawasan kesehatan pelayanan konsulatasi peran serta
kesehatan jika dibutuhkan masyarakat/pem
oleh masyarakat banungan
berwawasan
kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat DW bukti pelaksanaan bagaimana

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. komunikasi dengan penyampaian
masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 kepada
dan bukti-bukti SMD/MMD masyarakat, dan
pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap RDW Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas akuntabilitas kinerja para proses penilaian
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui penanggung jawab dan akuntabilitas
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak Kerangka acuan, SOP, tindak lanjutnya para penanggung
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan instrumen tentang jawab oleh
Puskesmas, maupun strategi pelayanan. penilaian kinerja pimpinan
Penanggung jawab puskesmas
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian RW bagaimana
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung proses
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelengasian
apabila meninggalkan tugas. wewenang para
manajerial
dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
Kebijakan Kepala pendelegasian
Puskesmas dan SOP wewenang
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik RD Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk penyampaian umpan Laporan/penyampaian
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan DW Hasil lokakarya mini lintas peran lintas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan program dan lintas sektor sektor
Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- (ditanyakan
pihak terkait dalam dalam
penyelenggaran program wawancara lintas
dan kegiatan Puskesmas sektor) dan
bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan
dalam
wawancara
pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. RD SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak terkait
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi DW bagaimana

dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
Bukti pelaksanaan maupun lintas
koordinasi, pembinaan dan sektor dilakukan
komunikasi melalui
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak DW Apakah peran
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. lintas sektor dan
lintas program
dievaluasi, kapan
Bukti evaluasi thd peran dilakukan, dan
pihak terkait dalam upaya bagaimana
puskesmas (evaluasi melakukannya
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau R Panduan (manual)
panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja R
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan R
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas R
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Kebijakan, Pedoman,
rekaman pelaksanaan kegiatan. dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun RDW bukti pelaksanaan Bagaimana
pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan penyusunan pedoman dan proses
pedoman, panduan, SOP sesuai dengan prosedur penyusunan
kerangka acuan, dan yang disusun pedoman/pandu
SOP an dan SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi R
internal di semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. R SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi D
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan Dokumentasi pelaksanaan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan D Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap D Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap D
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap DW Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, terhadap ganggung/dampak terjadi kejadian
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. negatif thd lingkungan dan akibat
pencegahannya, yang penyelenggaraan
dituangkan dalam register pelayanan yang
risiko. Bukti dokumentasi berdampak
jika terjadi kejadian yang negatif pada
berdampak negatif terhadap lingkungan atau
lingkungan atau masyarakat masyarakat ?
dilakukan analisis dan tindak Bagaimana
lanjut (register risiko) analisis dan
tindak lanjutnya

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas D Daftar jejaring dan jaringan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesma
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan R Perencanaan Program
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan pembinaan jaringan
jadual dan penanggung jawab yang jelas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan DW Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan dan jaringan ada yang
sesuai rencana. jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan D

Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan D
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan D
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari Bukti pelaksanaan
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
maupun monitoring penggunaan anggaran. dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola R SK dan uraian tugas dan

keuangan Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran R
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. Panduan penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. RD Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian RD SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. D
Hasil audit kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan R
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola R SK dan uraian tugas dan
keuangan. tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, RD Panduan pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen
disusun sesuai dengan rencana operasional. rencana anggaran, Bukti pengelolaan keuangan.
dokumen proses Bukti pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan D Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan D
dan hasilnya ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit keuangan

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang RW Bagaimana
harus tersedia di Puskesmas. proses
SK Kepala Puskesmas pengelolaan data
tentang jenis data dan dan informasi di
informasi yang perlu puskesmas
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, R Panduan pengelolaan
dan retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses R

menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi R
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap D
pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna RS mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka
ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
SK Kepala Puskesmas hak
tentang hak dan pasien/pengguna
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- D tanyakan pada
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pasien/masyarakat
mereka. Brosur, leaflet, poster ttg tentang
hak dan kewajiban sasaran pemahaman
program dan mereka ttentang
pasien/pengguna jasa hak dan kewajiban
Puskesmas. Bukti mereka
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan RS
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna. Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama RD SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dan kesepakatan menyusun dan menyepakati
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam tentang peraturan peraturan internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan internal yang berisi
Pelayanan Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, D

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola R SK Penetapan Pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kontrak Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama RD SK, Panduan, SOP

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang tentang proses
berlaku. penyelenggaraan Dokumen kontrak/perjanjian
kontrak/PKS kerja sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama O Lakukan pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dokumen kontrak apakah
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil memenuhi apa yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada RDO Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola D
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Bukti pelaksanaan
indikator dan standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan D Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris R SK dan uraian tugas dan
Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan D Daftar inventaris sarana dan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan RO Program pemeliharaan

pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan di
dan bukti pelaksanaan puskesmas
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan DO Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan DO Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan RO Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas DOWS Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses simulasi
sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di penanganan pelaksanaan
puskesmas puskesmas tumpahan dan kebersihan,
B3 terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik ROWS Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses simulasi
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan pemeliharaan pemeliharaan
kendaraan puskesling kendaraan kendaraan
terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai D Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. D Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.