INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES

43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
PETUNJUK PENGISIAN: :
KECAMATAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tanjung Labu P1905051101

Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

I. LO KASI
1 Geografis 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
2
Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dan atau daerah rawan bencana dengan mudah
menggunakan transportasi umum yang tersedia
3
secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
4 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
5 Fasilitas keamanan 0 Tidak ada Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Tidak ada

( SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 0 Cukup jelas

II. B A NGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

8 Rumah dinas nakes 1 Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan

Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

17 Ruangan gawat darurat 1
pelayanan gawat darurat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 pelayanan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

Tidak ada Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

21 Ruangan ASI 0
tempat pemberian ASI
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES
43/2019

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS

NOMOR REGISTRASI :
JENIS PUSKESMAS :
P1905051101
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruang farmasi 1 pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

24 Ruangan persalinan 1
tempat pelayanan persalinan

Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Tidak ada
25 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap 1

Cukup jelas

Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

28 1
pelayanan laboratorium

Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi 1
melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 tempat pengolahan dan penyajian makanan
tidak ada

31 Kamar mandi 1
Cukup jelas

32 Gudang umum 1
Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES
43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
PETUNJUK PENGISIAN: :
KECAMATAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tanjung Labu P1905051101

Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES
43/2019

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS

NOMOR REGISTRASI :
JENIS PUSKESMAS :
P1905051101
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas

Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES
43/2019
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
PETUNJUK PENGISIAN: :
KECAMATAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : P1905051101
JENIS PUSKESMAS :
PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
:KECAMATAN
Cukup jelas
:
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

N PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

O
1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1 ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca
mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi
dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus
kecil
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya ( 82,14%)
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

6 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan 1 0 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
% baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI

54 Set ASI 0 tidak ada sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
55 Set laboratorium 0 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (74,19%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi 0 tidak mempunyai set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
57 Set sterilisasi 1
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (90%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya

- korentang Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : P1905051101
JENIS PUSKESMAS :
PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
:KECAMATAN
Cukup jelas
:
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
58 Set Puskesmas Keliling 0 tidak mempunyai set pusling Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 tidak mempunyai set kesmas Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

60 Kit imunisasi 1 Ya
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS
61 Kit UKS 1 Ya sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
tidak ada kit UKGS Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS
62 Kit UKGS 0 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
63 Kit bidan 1
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer ya

- palu reflex ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
64 Kit Posyandu 0 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia tidak punya kit posyandu

b. Tersedia peralatan:

- termometer tidak

- timbangan dacin tidak

tidak Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan 0 punya kit kesling lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KE TENAGAAN
dokter Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
66 Dokter atau DLP 0 hanya 1 org 2 orang

67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : P1905051101
JENIS PUSKESMAS :
PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
:KECAMATAN
Cukup jelas
:
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal
72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi 1 minimal 2 orang

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

75 Tenaga administrasi 1 PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tidak ada
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM
76 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. P ERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. P ENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan
hasil
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : P1905051101
JENIS PUSKESMAS :
PETUNJUK PENGISIAN: Kolom 1
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
:KECAMATAN
Cukup jelas
:
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Penilaian KinDibuktikan dengan adanya
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 penanggungjawab pelayanan, rja Puskesmas
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
85 1
penyakit pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

87 Melaksanakan UKP 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil
Tanjung Labu
Rawat Inap
1978
Lepar
Bangka Selatan
Kep. Bangka Belitung

Kolom 2 : Cukup jelas

Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 81,3186813

Tanjung Labu, 13 September 2023

Kepala Puskesmas Tanjung Labu

Herwan, SKM
NIP. 19780927 200501 1 010